ALLEGATO 2 

DICHIARAZIONE STRUTTURA OPERATIVA

PNRR - MISSIONE M5 - COMPONENTE 1 (M5C1)
INVESTIMENTO 1.1. “POTENZIAMENTO DEI CENTRI PER L’IMPIEGO”
PIANO DI POTENZIAMENTO CPI INTERVENTO 3.4

Lavori di riqualificazione e manutenzione straordinaria, nonché di miglioramento dei sistemi impiantistici del CPLF di Sassari.
CUP: D84J22000860006

Avviso pubblico di indagine esplorativa del mercato preliminare all’affidamento diretto ai sensi dell’art. 1, comma 2 lettera a) del DL 76/2020, convertito dalla Legge n.120/2020, così come modificato dal 77/2021 convertito dalla Legge n.108/2021, dei servizi di architettura e ingegneria.

	

Agenzia Sarda per le Politiche Attive del Lavoro (Aspal)
Cagliari

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
con la qualifica di ___________________________________________ iscritto all’albo professionale degli 
___________________________ della provincia di ______________________________ al n° _________
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ fax ____________________________________

(Titolare, legale rappresentante, procuratore o altro)

DICHIARA
che la struttura operativa per l’espletamento dell’affidamento in oggetto sarà così composta:
-	RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE - PROGETTISTA

Titolo _____________________   Nome e cognome __________________________________________
Luogo e data di nascita, _______________________________________________________________
In possesso di laurea in  ______________________________________________________________
conseguita presso ___________________________________________________________________
Iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _______________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 Socio attivo di  _____________________________

-	COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE

Titolo _____________________   Nome e cognome _____________________________________________
Luogo e data di nascita, _________________________________________________________________
In possesso di laurea in  _________________________________________________________________
conseguita presso _____________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 
Socio attivo di _____________________________

-	PROFESSIONISTA IN POSSESSO DELLA QUALIFICA EGE

Titolo _____________________   Nome e cognome _____________________________________________
Luogo e data di nascita, _________________________________________________________________
In possesso di laurea in  _________________________________________________________________
conseguita presso _____________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	GIOVANE PROFESSIONISTA (obbligatorio per i  raggruppamenti temporanei ai sensi dell’art. 4, comma 1, del d.m. 263/2016).

Titolo _____________________   Nome e cognome _____________________________________________
Luogo e data di nascita, _________________________________________________________________
In possesso di laurea in  _________________________________________________________________
conseguita presso _____________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	ALTRI SOGGETTI CHE SI OCCUPERANNO DELLA PROGETTAZIONE

Titolo _____________________   Nome e cognome _____________________________________________
Luogo e data di nascita, _________________________________________________________________
In possesso di laurea in  _________________________________________________________________
conseguita presso _____________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

Titolo _____________________   Nome e cognome _____________________________________________
Luogo e data di nascita, _________________________________________________________________
In possesso di laurea in  _________________________________________________________________
conseguita presso _____________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Collaboratore a progetto di ___________________	 
Socio attivo di _____________________________

I componenti della struttura operativa, come sopra individuati
DICHIARANO
di accettare lo svolgimento della prestazione e di non partecipare alla gara in nessuna altra forma.

Data .................................
                                                                                                
   FIRMA DIGITALE DI TUTTI I SOGGETTI 

N.B.: Alla Dichiarazione deve essere allegato il curriculum, di tutte le figure professionali del gruppo di lavoro, nel quale dovranno essere evidenziate le prestazioni svolte analoghe a quella oggetto dell'avviso, nonché le esperienze maturate nel campo specifico dell'affidamento secondo quanto previsto dall'avviso pubblico.
Il curriculum dovrà essere redatto e sottoscritto:
 in caso di associazione o raggruppamento (costituito o costituendo) da tutti i soggetti associati o raggruppati;
 in caso di società di professionisti/società di ingegneria/consorzi stabili, dal legale rappresentante della società o del consorzio.