ALLEGATO 1 

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE 

PNRR - MISSIONE M5 - COMPONENTE 1 (M5C1)
INVESTIMENTO 1.1. “POTENZIAMENTO DEI CENTRI PER L’IMPIEGO”
PIANO DI POTENZIAMENTO CPI INTERVENTO 3.4

Lavori di riqualificazione e manutenzione straordinaria, nonché di miglioramento dei sistemi impiantistici del CPLF di Sassari.
CUP: D84J22000860006

Avviso pubblico di indagine esplorativa del mercato preliminare all’affidamento diretto ai sensi dell’art. 1, comma 2 lettera a) del DL 76/2020, convertito dalla Legge n.120/2020, così come modificato dal 77/2021 convertito dalla Legge n.108/2021, dei servizi di architettura e ingegneria.

	

Agenzia Sarda per le Politiche Attive del Lavoro (Aspal)
Cagliari

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
con la qualifica di ___________________________________________ iscritto all’albo professionale degli 
___________________________ della provincia di ______________________________ al n° _________
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ __________________________________

(Titolare, legale rappresentante, procuratore o altro)

MANIFESTA
il proprio interesse ad essere invitato alla procedura di affidamento indicata in oggetto come:

 libero professionista singolo (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) costituito dal seguente professionista:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

 libero professionista in studio associato (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ……………………………………………………………………………..…………………………………  costituito dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						
						
   legale rappresentante/rappresentante delegato dello studio associato d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ………………………………………………………………………………    costituito dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

  legale rappresentante/rappresentante delegato della società di professionisti (art. 46 c. 1 lett. b D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante/rappresentante delegato della società d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. c D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante di prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabiliti in altri stati membri e costituiti secondo le rispettive normative (art. 46 c. 1 lett. d D.Lgs. 50/2016) composto da…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   capogruppo mandatario in nome e per conto del raggruppamento temporaneo di professionisti già costituito (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016) tra ……………………………………..……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   capogruppo mandatario in nome e per conto del raggruppamento temporaneo di professionisti da costituire (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016) tra……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
  	componente del raggruppamento temporaneo di professionisti (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016)
        già costituito           	 da costituire
	tra ……………………………………………………………………………………………………………………………
		…………………………………………………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 	legale rappresentante del consorzio stabile di società di professionisti e/o di società di ingegneria (art. 46 c. 1 lett. f D.Lgs. 50/2016) ………………………………………………………………………………………………………………………

ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1)	di essere iscritto nel sistema Sardegna CAT per l’attività inerente l’oggetto dell’appalto;

2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento previste dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016;

3)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera a) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di possedere laurea in …………………………………………………………………………….………………………………………… conseguita presso l’Università degli studi di ………………………………………………………………………………… in data…………………………………………………………………………………………………………………………;

4)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera b) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di essere abilitato all’esercizio della professione di ……………………..……………………………………………………………;

5)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera b) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di essere iscritto all’albo professionale degli …………………………………………………………………………………………………….... della provincia di …………………………………….……………………… al n° ………………….………………………….

6)	di aver espletato negli ultimi cinque anni, decorrenti dalla data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse, servizi di ingegneria e di architettura, di cui all’art. 3, comma 1, lett. vvvv), del Codice dei contratti pubblici, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie di opere cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria, pari a 1 (una) volta l'importo stimato, come riportato nella tabella che segue, dei lavori cui si riferisce la prestazione da affidare

CATEGORIE D’OPERA	ID. OPERE	
Costo
Categorie(€)
<<V>>	
	Codice	Descrizione		
EDILIZIA	E.20	Interventi di manutenzione straordinaria, ristrutturazione, riqualificazione, su edifici e manufatti esistenti	287.000,00	
IMPIANTI	IA.03	Impianti elettrici in genere, impianti di illuminazione, telefonici, di rivelazione incendi, fotovoltaici, a corredo di edifici e costruzioni di importanza corrente - singole apparecchiature per laboratori e impianti pilota di tipo semplice	230.000,00	
EDILIZIA	E.18	Arredamenti con elementi acquistati dal mercato, Giardini, Parchi gioco, Piazze e spazi pubblici all’aperto	25.000,00	

Indicare i servizi espletati nella categoria E.20 (Stazione Appaltante che ha conferito l’incarico, gli estremi della determinazione di affidamento, lo schema di calcolo degli onorari posto a base di gara, l’importo dei lavori progettati distinto per categoria, gli estremi del/dei verbale/i di verifica, gli estremi del verbale di validazione del progetto posto a base di gara, gli estremi degli atti di approvazione dei diversi livelli progettuali, la dichiarazione che per gli stessi interventi non sia stata contestato in fase esecutiva un grave errore progettuale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicare i servizi espletati nella categoria IA.03 (Stazione Appaltante che ha conferito l’incarico, gli estremi della determinazione di affidamento, lo schema di calcolo degli onorari posto a base di gara, l’importo dei lavori progettati distinto per categoria, gli estremi del/dei verbale/i di verifica, gli estremi del verbale di validazione del progetto posto a base di gara, gli estremi degli atti di approvazione dei diversi livelli progettuali, la dichiarazione che per gli stessi interventi non sia stata contestato in fase esecutiva un grave errore progettuale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicare i servizi espletati nella categoria E.18 (Stazione Appaltante che ha conferito l’incarico, gli estremi della determinazione di affidamento, lo schema di calcolo degli onorari posto a base di gara, l’importo dei lavori progettati distinto per categoria, gli estremi del/dei verbale/i di verifica, gli estremi del verbale di validazione del progetto posto a base di gara, gli estremi degli atti di approvazione dei diversi livelli progettuali, la dichiarazione che per gli stessi interventi non sia stata contestato in fase esecutiva un grave errore progettuale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7)	Possedere il requisito di cui al criterio 2.2.1 comma a), del decreto CAM (DM 256/2022), ossia specificatamente per l’opera in oggetto: aver svolto almeno una prestazione progettuale per Lavori Pubblici di importo minimo pari a € 200.000,00 che abbia integrato i Criteri Ambientali Minimi di cui all’attuale decreto in vigore o ai precedenti.
Indicare le prestazioni progettuali svolte:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8)	che non sussistono le condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. del 2001, n. 165 e che non sono incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di professionisti)
9)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di ingegneria)
10)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come raggruppamento temporaneo)
11)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria)
12)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da compilare solo nel caso di società, sia di persone che di capitali)
13)	che è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di …………………………………….. …………………… per la seguente attività ………………………………………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 
1)	forma giuridica ………………………………………………………………………………………………………..
2)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);

N.	COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  		
________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  

________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  

________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	

14)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
15)	di aver preso visione del Documento Preliminare alla Progettazione e di aver esatta cognizione delle difficoltà che possono riscontrarsi in sede di esecuzione del servizio;
16)	di aver preso visione e accettare il calcolo del corrispettivo a base di offerta, redatto ai sensi del DM 17.06.2016;
17)	di aver preso visione e accettare il capitolato d’oneri nel quale sono dettagliate le prestazioni professionali che saranno oggetto del contratto;
18)	di aver preso visione e accettare il Patto di Integrità adottato dall’ASPAL, aggiornato con la Determinazione n. 991 del 30.03.2021 di adozione del PTPC ASPAL 2021-23 e successivamente aggiornato al Codice di comportamento del personale dell’ASPAL, approvato con D.G.R. n.3/7 del 31.01.2014, con nota interna prot. 65003 del 10.10.2022;
19)	di aver preso visione e accettare il Codice di comportamento del personale dell’ASPAL, approvato con D.G.R. n.43/7 del 29.10.2021.

Data .................................
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