Allegato 3 det. n. 469 del 19 agosto 2015
Mail indirizzata a:
Servizio sostenibilità delle attività agricole
protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
vitelaore@gmail.com

MANIFESTAZIONE DI INTERESSEALLA PARTECIPAZIONE A UNA VISITA DIMOSTRATIVA GUIDATA NELLE REGIONE CAMPANIA  DAL 6 al 9 SETTEMBRE 2015 PER  N.30 TITOLARI DI AZIENDE AGRICOLE  BENEFICIARIE DI MISURA ASSE 2 PSR 2007-2013REGIONE SARDEGNA.

Progetto STDR/PSR/111/2013/4/V1 “LA CONDIZIONALITA’ ASCOLTA IL TERRITORIO” MISURA 111, Psr 2007/2013 Regione Sardegna.
CUP G26G14000200007

Il sottoscritto ………………………..…,nato a  ……………….…….…............, Prov …….. il, ……………. Codice fiscale ……………………...,residente nel Comune di  ………………..       , Prov.  …… in via………. ………………., in qualità di titolare dell’azienda  ………………………………………………………………………………………. ….,                                                                                                                                     ubicata nel Comune di ………………...........località………....………..Cellulare………………………………….
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla summenzionata visita dimostrativa guidata, organizzata dall’Agenzia Laore Sardegna, nella regione Campania dal 6 al 9 settembre 2015.
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.,,,  con la consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/200,
DICHIARA
•	di essere titolare di impresa agricola i cui terreni ricadono nel territorio regionale, regolarmente iscritta alla Camera di Commercio di ……………….nell’elenco speciale delle imprese agricole alla data di presentazione della domanda di partecipazione al presente Bando, data iscrizione…………………..numero di iscrizione REA………….., 
•	di essere beneficiario di Misure dell’Asse 2 del. PSR Sardegna 2007/2013;
•	di gestire un’ azienda ad indirizzo……………………………… di ha……………situata nel comune di …………………………………………;
•	di essere informato  del fatto che i dati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse all’attuazione della Misura 111 del PSR,  e saranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dal  D. Lgs 196/2003 in materia di privacy. Il titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia Laore  Sardegna, che potrà comunicarli ad altri soggetti istituzionalmente coinvolti nella Misura.

Allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Firma leggibile