A.	DATI ANAGRAFICI

Cognome…………………………..…………………….Nome………………………………………..…………………….

Data di nascita……………………Comune di nascita…………………………….………………………….. prov ……

Comune di residenza……………………………………….…………………………………………………………………

Via/Piazza………………………………………………………………………………………..…………….n……………..

C.a.p. ………………………………………………………………….. prov ………………………………………………..

Telefono……………………….…………… e-mail ……………………….………………………….

B.	TITOLI DI STUDIO E DATI RELATIVI ALLA FORMAZIONE
1.	Diploma di laurea magistrale (o diploma di laurea vecchio ordinamento); per ciascun diploma indicare:
-	Tipologia
-	Università 
-	Data del conseguimento 
-	Titolo tesi di laurea
2. Corso di formazione in materia di Sanità Pubblica e di Organizzazione e Gestione Sanitaria di cui all’art. 3 bis comma 4  del D.lgs 502/1992  indicare
-	Ente organizzatore
-	anno di conseguimento
2.	Titoli di specializzazione, di perfezionamento e/o master post laurea di durata non inferiore a 120 ore teorico-pratiche di corso  - indicare: 
-	Tipologia
-	Ente/Istituto
-	Titolo 
-	Anno

3.	Corsi di aggiornamento frequentati negli ultimi cinque anni, con durata minima di cinque giorni, in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria - Indicare :
-	Titolo
-	Ente/Istituto organizzatore
-	Periodo e durata dell’attività formativa

4.	Conoscenza delle lingue (Indicare eventuale certificato o titolo con relativo punteggio o test di conoscenza):

5.	Esperienze professionali e lavorative maturate diverse da quelle indicate nella parte “C”  - Indicare:
-	Denominazione dell’Ente/Azienda/Società
-	Attività 
-	Periodo (dal … al… )

C.	DATI ATTESTANTI L’ESPERIENZA DIRIGENZIALE ACQUISITA PER ALMENO 5 ANNI NEL CAMPO DELLE STRUTTURE SANITARIE O PER ALMENO 7 ANNI NEGLI ALTRI SETTORI 
(Compilare una scheda per ciascuna esperienza, anche se acquisita nello stesso Ente/Impresa partendo da quelle più recenti)

SCHEDA N°……………..
-	Periodo:		dal gg/mm/aa 		al gg/mm/aa
-	Denominazione Impresa/Ente:
-	Natura:		Pubblica / Privata
-	Settore:		Sanità (specificare) / Altro (specificare)
-	Settore specifico: (nel caso in cui l’esperienza dirigenziale riguardi una determinata articolazione dell’Impresa/Ente)
-	Sede:
-	Sintetica descrizione del ruolo svolto: (responsabilità ed attività connesse)
-	Qualifica funzionale rivestita, livello di inquadramento e CCNL di riferimento:
-	Incarico ricoperto:
-	Fatturato o spesa corrente della struttura di appartenenza(ultimo anno di riferimento) o se diverso entità delle risorse finanziarie assegnate e direttamente gestite dal candidato:
-	Numero dipendenti della struttura di cui si ha diretta responsabilità:
-	Sintetica descrizione dei ruoli organizzativi (principali) con cui si interagisce, con particolare riferimento a:
•	Relazioni con ambiente esterno;
•	Relazioni gerarchiche o funzionali verso l’alto (indicare eventuale posizione dirigenziale superiore);
•	Relazioni orizzontali,
•	Relazioni gerarchiche o funzionali con ruoli subordinati (indicare principali responsabilità ed attività connesse ai ruoli subordinati)

Data __________________						Firma