SCHEMA DI DOMANDA

All’Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale
Direzione Generale della Sanità
Via Roma 223
09123 - Cagliari

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………..

Chiede di essere inserito/a nell'elenco degli idonei alla nomina a Direttore Generale delle Aziende Sanitarie della Regione Autonoma Sardegna formato in seguito all’avviso pubblico approvato con determinazione dirigenziale n. ………………… del ……………………...,

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità dichiara quanto segue:

Cognome……………………………………………….Nome………………………………………….
Data di nascita………………………Comune di nascita…………………………..prov……………

Codice fiscale……………………………………………………………………………………………

Cittadinanza……………………………………………………………………………………………..

Comune di residenza……………………………………………………………………………………

C.a.p. …………………………………………………………………………………..prov……………

Via/Piazza……………………………………………………………………………….n……………..

Telefono………………………………………cellulare ……………………………………………….

e-mail …………………………….………………………………………………………………………

Recapito al quale devono essere inviate eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza)

Via/Piazza………………………………………………………………………………..n……………

Località…………………………………………………………………………………..C.a.p…………

Comune………………………………………………………………………………….prov………….

Telefono…………………………………………………………………………………………………..

e-mail …………………………….………………………………………………………………………

1)	Di possedere il seguente diploma di laurea del vecchio ordinamento, o diploma di laurea magistrale per il nuovo ordinamento, in ……………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………

Conseguito in data …………………………..………….. presso l’Università degli Studi di: ………………………………………………………………….

2)	Di aver svolto funzioni dirigenziali per almeno cinque anni nel campo delle strutture sanitarie o per almeno sette anni negli altri settori con autonomia gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche o finanziarie (come risulta dal punto C) della scheda riassuntiva allegata e dal CV nei quali dovranno essere espressamente indicati le date con giorno, mese ed anno di inizio e fine dei diversi incarichi ricoperti).

3)	Di svolgere attualmente la professione di:

 ………………………………………………………………………………………………….. 

4)	Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, ostative alla nomina o comportanti la decadenza dalla carica prevista previste dagli articoli 3 e 3 bis del D.Lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modifiche ed integrazioni, dall’articolo 66 del D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267, dagli articoli 3, 5, 8, 10 e 14 del D.Lgs. 8 aprile 2013, n. 39 ovvero l’indicazione delle cause di incompatibilità e l’impegno a rimuoverle prima dell’assunzione dell’incarico. 

5)	[  ] Di essere / [  ] non essere stato collocato in quiescenza.

6)	Di autorizzare, ai sensi del D.lgs n.196/2003, al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali per le finalità collegate all’inserimento nell’elenco e alla nomina a direttore generale delle aziende sanitarie della Regione Sardegna e, comunque, nei termini e con le modalità stabilite per legge o per regolamento per la loro conoscibilità e pubblicità.

7)	Di essere informato del fatto che il curriculum vitae verrà pubblicato sul sito internet www.regione.sardegna.it (percorso) Struttura Organizzativa (Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale) – Direzione Generale della Sanità – Atti e nell’apposita sezione dedicata agli elenchi degli idonei alla nomina a direttore generale delle aziende sanitarie della Regione Sardegna. A tal fine dichiara di non indicare recapiti e informazioni personali.

Allega alla presente domanda la fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità, la scheda riassuntiva di cui all’allegato 3, datata e firmato, e il curriculum vitae, datato e firmato, predisposto secondo il formato europeo.

Data…………………………………………
                                                                           Firma

N.B. Qualora al momento dell'eventuale nomina siano scaduti i termini di validità delle dichiarazioni rese, le stesse dovranno essere riconfermate attraverso la sottoscrizione di un apposito modulo ai sensi di quanto stabilito dagli articoli 41 e 48 del decreto del presidente della repubblica n.445/00.