•	Alla Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale dei lavori pubblici
viale Trento, 69
09123    CAGLIARI    CA
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Oggetto: Legge regionale 7/2014, comma 16, articolo 5, così come modificato dall’articolo 1 della Legge regionale 19 maggio 2014, n.9 – Programma di spesa per interventi urgenti per la sicurezza e per il rispristino di infrastrutture e di opere pubbliche danneggiate.
 Avviso pubblico approvato con Deliberazione della Giunta regionale n. 29/12 del 22/07/2014
  
Richiesta di finanziamento
Il sottoscritto: ……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il ….…….........…., in qualità di Legale rappresentante dell’Ente, propone il rispristino dell’infrastruttura per opere pubbliche danneggiata di seguito rappresentata.
In relazione alla medesima i sottoscritti, per quanto di rispettiva competenza, consapevoli delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, dichiarano quanto segue:
a)	……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il …. ………… 19…., in qualità di Legale rappresentante dell’Ente;
b)	……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il …. ………… 19…., in qualità di Responsabile del procedimento;
SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI ENTE
Ente: 		prov. 	
indirizzo: 		CAP 		località 	
tel.: 		fax: 		pec: 	
partita IVA: 		codice fiscale: 	
cod. IBAN (Tesoreria unica): 	

SEZIONE 2 - OGGETTO DELLA PROPOSTA
Denominazione intervento:	
Descrizione sintetica dell'intervento 	
	
SEZIONE 3 – CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ
3.1	L’opera rispetta le tipologie previste nell'avviso pubblico di cui all'oggetto; l’intervento è finalizzato al ripristino in termini di piena funzionalità dell’infrastruttura/opera pubblica danneggiata nel corso dell’evento _____________________________________________________________________________________ verificatosi in data _________.
SEZIONE 4 – ELEMENTI PREMIANTI
4.1 – Importo finanziario dell’intervento (lavori e somme a disposizione) comprensivo dell’eventuale cofinanziamento:………………………...
4.2 – Cofinanziamento dell’intervento a carico dell’ente proponente:…………………….
4.3 - Rilevanza dell’infrastruttura/opera in relazione alla sicurezza delle persone e dei beni pubblici:
………………………………..………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………………………………
4.4 – Contenuta tempistica di realizzazione:
Tempi complessivi esecuzione intervento (mesi):……………………..
1.	Fase avvio cantiere
a.	Progettazione (mesi):……………………..
b.	Acquisizione pareri (elencare pareri necessari) (mesi):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c.	Procedura di gara (mesi):…………………………………………………………………………
2.	Esecuzione lavori/collaudo (mesi):………………………………………………………………………..

	Il Responsabile del procedimento	Il Legale rappresentante dell’Ente