Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE                                         Det. n. 420/2016 del 15 luglio 2016
Corso di Fecondazione Artificiale bovini da carne	

                                                                                          	All’Agenzia LAORE Sardegna						                                          	Servizio sviluppo delle filiere animali
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09123  CAGLIARI
La/Il sottoscritta/o __________________________________________, nata/o il _____/_____/__________ a _________________________________ prov. _____, residente a ____________________   prov. (____), via/piazza _________________________n. ______, cap. ____________ tel._________________________ cell ________________________________ C.F. ______________________________________________
PEC___________________________________, email __________________________________________
  titolare/rappresentante legale   		  dipendente	
dell'azienda  ____________________________________________________________________________
CUAA ______________________________sita nel Comune di _______________________ Provincia____ 
Cod. ASL_______________    n. iscrizione CCIAA   ____________ n. iscrizione INPS   ________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al corso di Fecondazione Artificiale per il comparto bovino da carne presso la sede (barrare solo una preferenza):
              Tempio (ATO 1)                                                     Bortigali (ATO 4)             
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
-	di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso Avviso e di accettarlo integralmente;
-	di accettare il costo di € 400,00, da versare alla società abilitante, improrogabilmente, entro 10 giorni dalla pubblicazione degli ammessi sul sito www.sardegnaagricoltura e www.regione.sardegna.it. 
-	di essere in possesso dei seguenti requisiti al fine della predisposizione di una eventuale graduatoria. 
Di possedere numero   _____________________  bovini adulti.		Razza ______________
  (barrare la voce che interessa):
      iscritti al R.A delle Razze Bovine Autoctone o a limitata diffusione                
      iscritti al L.G. specializzato per la produzione di carne  			   
      di essere giovane agricoltore              	   
Data___/____/_________lì ________________                 Firma _____________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura
 Data____/____/___________lì _________________                  Firma _____________________________
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità ovvero firma digitale, ovvero invia tramite PEC-ID