Allegato C - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Affidamento servizio di “supporto al Responsabile del Procedimento per l’esternalizzazione della conservazione dei documenti informatici dell’Agenzia”

All’Agenzia LAORE Sardegna	
Servizio Infrastrutture Logistiche e Informatiche 
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09100  CAGLIARI

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a il ____________________ a _________________________ (prov. _____), residente a ________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.________________ cell ______________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email ___________________________________________________
MANIFESTA L’INTERESSE A 

Presentare la propria candidatura per l’affidamento del servizio di “supporto al Responsabile Unico del Procedimento per l’esternalizzazione della conservazione dei documenti informatici”
A tal fine il/la sottoscritt__  Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della stessa legge, nei casi di dichiarazioni mendaci, quanto segue (barrare le voci che interessano):

di essere :  
•	Professionista
•	Lavoratore autonomo occasionale
•	Dipendente pubblico presso la seguente Amministrazione: ___________________________________
•	Altro: _____________________________________________________________________________ 
 
- di essere in possesso dei requisiti di partecipazione previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente;
inoltre
- Visti gli Articoli 20 e 21 del D.lgs 8 aprile 2013, n. 39 “Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell'articolo 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190 e successive  modifiche ed integrazioni;
- Visto il D.lgs 30 marzo 2001, n. 165 - “Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche” e successive  modifiche ed integrazioni, con specifico riferimento all’Art. 53 relativo a “Incompatibilità, cumulo, di impieghi e incarichi”;
dichiara che nei propri confronti non sussistono cause di incompatibilità nonché di inconferibilità ostative, ai sensi dell’art. 20 del D.lgs. 39/2013, al conferimento dell’incarico di cui sopra presso l’Agenzia Laore Sardegna; di non incorrere nei divieti ai sensi del combinato disposto dell’Art  53, comma 16-ter, del D.Lgs 165/2001 e dell’articolo 21 del D.lgs. 39/13 ivi specificati.

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Infrastrutture Logistiche e Informatiche, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.

 ____________________li __________________              Firma _______________________ 

	(firmata digitalmente)

Agenzia Laore Sardegna - Servizio Infrastrutture logistiche e informatiche
Determinazione n. 379/2016 del 06/07/2016 - Allegato C