ALLEGATO B)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
(da allegare alla domanda di contributo)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________, nato/a a ____________________________
(Prov._________) il ______________________________________ e residente in ______________________________ Via________________________________________________________n.__________ nella qualità di rappresentante legale dell’organizzazione di volontariato denominata ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________ Via _____________________________________ n._________, 
codice fiscale dell’Associazione n. _______________________________________ tel. _____________________________ indirizzo di posta elettronica dell’Associazione (e-mail), ___________________________________________________
(necessaria per consentire il corretto inserimento nell’anagrafica della ragioneria generale delle comunicazioni relative al pagamento del contributo)
indirizzo di posta elettronica certificata dell’Associazione (pec) ____________________________________________ 
(necessaria per la trasmissione della documentazione e di ogni comunicazione tra l’Associazione e il Servizio Elettorale e supporti informatici per la gestione del Registro Generale del Volontariato) 
a corredo della domanda per l’ottenimento del contributo previsto dall’art. 17 comma 2 della legge regionale 29.4.2003, n. 3, (legge finanziaria 2003) e dalla L.R.9.3.2015, n. 5, per l’abbattimento dei costi di assicurazione obbligatoria dei volontari aderenti all’Organizzazione, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, 
Dichiara 
che, con la presentazione dell'istanza si intendono conosciute ed accettate, incondizionatamente, tutte le clausole e le condizioni dell’Avviso 2016;
che, l’Organizzazione rappresentata è iscritta al Registro Generale del Volontariato al n. __________ e che è in regola con gli adempimenti previsti dall’art. 7 della L.R. 13.9.1993, n. 39, relativamente alla presentazione del bilancio 2015, presentato in data (1)  __________________________; 
che la copertura assicurativa relativa all’esercizio  in corso e/o  di parte del precedente esercizio purché presentate in relazione al bando precedente e non rimborsate per soli motivi esclusivamente di  competenza temporale;
è stata stipulata con la/le Società________________________________________________________________________
ed assicura i volontari aderenti all’Organizzazione contro gli infortuni e le malattie connessi alla attività di volontariato nonché per responsabilità civile verso i terzi (2)
RAMO ASSICURATIVO	DECORRENZA ANNUALE 	IMPORTO	
Resp. Civile volontari -polizza n.	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
Infortuni volontari – polizza n.	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
Malattie volontari – polizza n. 	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
							             PER UN TOTALE DI  __________€__________________

Dichiara, inoltre:

che il costo indicato al punto precedente non è stato oggetto di rimborso, contributo o sovvenzione da parte della  Regione, dal  Sistema Sanitario (Asl. 118)  o da altri Enti Pubblici;
Chiede
che l’importo venga accreditato mediante bonifico da effettuarsi presso:
banca/posta ________________________________________________________________________________________
sede di___________________

NUMERO CODICE IBAN (composto da 27 caratteri)

(scrivere in stampatello leggibile) intestato all’Associazione _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ con sede in______________________________________________ (4)
(Non possono essere accreditati pagamenti su C/C che non siano intestati all’Associazione).

•	il pagamento mediante assegno circolare intestato all’Associazione.
(solo per liquidazioni di importo inferiore a 1.000 euro).

________________, lì ___________
firma del dichiarante