MODULO DOMANDA
ALLEGATO A)

Oggetto:	Contributo per l’abbattimento dei costi obbligatori di assicurazione dei volontari – Annualità 2016
 	Art. 17 comma 2, della L.R. 29.4.2003, n. 3, Legge regionale 11 aprile 2016, n. 5

Regione Autonoma della Sardegna
Direzione Generale della Presidenza
Servizio elettorale e supporti informatici
Viale Trento, 69
09123 CAGLIARI

pres.volontariato@pec.regione.sardegna.it

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a __________________________________ il ______________________________ e residente in ____________________________________________________ Via _____________________________________________________________n. __________ in qualità di Legale Rappresentante della Organizzazione di Volontariato denominata ___________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________	
con sede in _________________________________ iscritta al Registro Generale del Volontariato al n. __________;
recapito telefonico di un referente per le comunicazioni inerenti la presente richiesta__________________________;
CHIEDE
in nome e per conto dell’Associazione che rappresenta, la corresponsione per l’annualità 2016 del contributo previsto dall’art. 17, comma 2, L.R. 29.4.2003 e L.R. 11 aprile 2016, n. 5 per l’abbattimento dei costi obbligatori dei volontari aderenti all’Organizzazione. A tal fine, allega:

1	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà contenente i dati richiesti (come indicato dall’Avviso 2016) debitamente compilata in tutte le sue parti;

2	fotocopia documento di riconoscimento, in corso di validità, del legale rappresentante dell’associazione che sottoscrive la dichiarazione sostitutiva. (La fotocopia deve comprendere anche la parte del documento in cui sia leggibile la data di scadenza);
3	copia polizza (solo per le nuove polizze o sostituzione/rinnovo/integrazione di polizze non acquisite dall’Amministrazione);
4	copia delle quietanze di pagamento e/o attestazione dell’Agenzia Assicurativa, complete dei dati (come indicato dall’Avviso 2016)
5	l’indicazione della copertura assicurativa relativa all’esercizio in corso e/o di parte del precedente esercizio purché presentate in relazione al bando precedente e non rimborsate per soli motivi esclusivamente di competenza temporale;
PRENDE ATTO
che, in caso di presentazione di una documentazione incompleta o non adeguatamente compilata in tutte le sue parti o non presenti le eventuali integrazioni richieste dall’Ufficio, entro il termine dato  e, comunque, non superiore a 10 giorni dal ricevimento della comunicazione, che sarà inviata tramite posta elettronica certificata (PEC) o posta elettronica (e –mail), l’importo sarà decurtato nella misura dell’1 % sulla somma  erogabile. In caso di inutile decorso del termine assegnato, l’associazione è esclusa dal beneficio in parola.
che, con la presentazione dell'istanza si intendono conosciute ed accettate, incondizionatamente, tutte le clausole e le condizioni indicate nell’Avviso 2016;
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196;
Data ____________________
Firma del rappresentante legale