Allegato 2 alla Delib.G.R. n. 29/10 del 20.5.2016
SCHEMA DI DOMANDA   
Assessorato della Difesa dell’Ambiente
Direzione Generale della Difesa dell’Ambiente
Via Roma n. 80 09123 - Cagliari
Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………….. 
Cognome……………………………………………….Nome………………………………………… 
Data di nascita………………………Comune di nascita…………………………..prov…………… 
Codice fiscale ……………………………………………………………………………………………
Cittadinanza…………………………………………………………………………………………….. 
Comune di residenza…………………………………………………………………………………… 
C.a.p.…………………………………………………………………………………..prov…………… 
Via/Piazza……………………………………………………………………………….n…………….. 
Telefono………………………………………cellulare ……………………………………………….
E-mail …………………………….………………………………………………………………………

Recapito al quale devono essere inviate eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza)
Via/Piazza………………………………………………………………………………..n…………… 
Località…………………………………………………………………………………..C.a.p………… 
Comune………………………………………………………………………………….prov…………. 
Telefono…………………………………………………………………………………………………..
E-mail …………………………….………………………………………………………………………

CHIEDE
di essere inserito/a nell'elenco degli idonei alla nomina di Amministratore unico dell’Agenzia forestale regionale per lo sviluppo del territorio e dell'ambiente della Sardegna (FoReSTAS) formato in seguito  all’Avviso  pubblico  approvato  con deliberazione   n. . 29/10 del 20.5.2016,
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni  penali per dichiarazioni  mendaci,  falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA quanto segue:
•	di possedere la cittadinanza italiana o di uno Stato membro dell’Unione Europea con un’adeguata conoscenza della lingua italiana;
•	di essere iscritto/a alle liste elettorali presso il Comune di ……………………………… ovvero di non essere iscritto/a o di essere stato/a cancellato/a per il seguente motivo …………………………………………	
…………………………………………………………………………………………………………………………..
•	di non aver riportato condanne penali, incluse le sentenze di applicazione della pena su richiesta (c.d. patteggiamento) e non avere procedimenti penali pendenti. In caso contrario specificare le condanne penali riportate, incluse le sentenze di applicazione della pena su richiesta (c.d. patteggiamento), anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale la data del provvedimento e l’autorità che lo ha emesso, e i procedimenti penali pendenti 	
…………………………………………………………………………………………………………………………
•	di non incorrere in alcuna delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, ostative alla nomina o comportanti la decadenza dalla carica previste dall’art. 42 comma 1 della legge regionale 27 aprile 2016, n. 8 e dal D.Lgs. 39/2013. In caso contrario si indicano le cause di incompatibilità e si assume l’impegno a rimuoverle prima dell’assunzione dell’incarico:………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………..;
•	di non essere stato/a collocato/a in quiescenza, con riferimento al divieto di conferire incarichi di cui all’art. 5, comma 9, del D.L. 6 luglio 2012, n. 95 (convertito, con modificazioni, dalla L. 7 agosto 2012, n. 135);
•	di non incorrere in una condizione di conflitto di interessi;
•	di autorizzare, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003, il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità collegate alla nomina ad amministratore unico dell’Agenzia forestale regionale per lo sviluppo del territorio e dell'ambiente della Sardegna (FoReSTAS) e comunque nei termini e con le modalità stabilite per legge o per regolamento per la loro conoscibilità e pubblicità;
•	di accettare, in caso di nomina, l’incondizionata ed immediata assunzione delle funzioni di amministratore unico dell’Agenzia forestale regionale per lo sviluppo del territorio e dell'ambiente della Sardegna (FoReSTAS) e di presentare, all’atto di conferimento dell’incarico, una dichiarazione sulla insussistenza delle cause di inconferibilità e di incompatibilità previste dal D.Lgs. 39/2013.
•	di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
•	non aver compiuto il sessantacinquesimo anno di età alla data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di partecipazione;
•	non essere stato/a destituito/a, dispensato/a o licenziato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione ovvero  dichiarato/a decaduto/a ai sensi dell’art. 127, primo comma, lettera d), del D. P.R. 10 gennaio 1957 n. 3;
•	di essere in possesso del diploma di laurea (DL – lauree vecchio ordinamento) o diploma appartenente alle classi di lauree specialistiche (LS – Lauree specialistiche nuovo ordinamento), di cui si indicano di seguito:
•	tipologia………………………………………………………………………….………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
•	Università degli studi che ha rilasciato il titolo:……………………………………………………………
 .…………………………………………………………………………………………………………………
•	data del conseguimento: ………………………………………………………………………………….
•	estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza, qualora il diploma di laurea sia stato conseguito all’estero ………………………………………………………………………………..
•	di avere ricoperto per almeno cinque anni, anche non consecutivi, negli ultimi quindici anni incarichi di responsabilità amministrativa e organizzativa in strutture pubbliche o private di medie e grandi dimensioni, come di seguito specificato:
•	dal ……………… al ……………… presso …………………………………………………………… ruolo …………………………………………………………………………………………………………..;
•	dal ……………… al ……………… presso …………………………………………………………… ruolo …………………………………………………………………………………………………………..;
•	dal ……………… al ……………… presso …………………………………………………………… ruolo …………………………………………………………………………………………………………..;
•	……..
•	di essere in possesso dei requisiti di elevata professionalità e competenza in relazione ai compiti ed alle funzioni attribuiti all’amministratore unico dell’Agenzia dall’art. 42 comma 2 della legge regionale 27 aprile 2016, n. 8;
•	essere in possesso, in relazione ai compiti ed alle funzioni di cui all’art. 42 comma 2 della l.r. 8/2016, di comprovata esperienza maturata presso organi di indirizzo e di governo di enti complessi pubblici o privati;
Allega alla presente domanda la fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità, e il curriculum vitae, datato e firmato, predisposto secondo il formato europeo.

Data …………………………………………

Firma