Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE                                         Det. n.  123/16    del 16 marzo 2016
Ciclo di giornate informative per il comparto suino	

                                                                                          	All’Agenzia LAORE Sardegna						                                          	Servizio sviluppo delle filiere animali
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09123  CAGLIARI
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ____________________ a ________________________________________ (prov. _____), residente a ___________________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.____________ cell _________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email _______________________________ in qualità di 
  titolare/rappresentante legale   		  dipendente		
dell'azienda ____________________________________________________________________________
CUAA ______________ sita nel Comune di   ___________________ Provincia_____Cod.ASL___________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al ciclo di giornate informative nel comparto suinicolo presso la sede (barrare solo una preferenza):

  Sassari (ATO 2)          Nuoro (ATO 3)              Sedilo (ATO 4)
 Villacidro (ATO 7)        Sinnai (ATO 8)
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso Avviso e di accettarlo integralmente. 
Si dichiara, inoltre, al fine della predisposizione di una eventuale graduatoria, di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare la voce che interessa):
Imprenditore Agricolo Professionista e/o Coltivatore Diretto		
Imprenditore Agricolo		
Giovane disoccupato		
Di avere numero ______________ suini  iscritti all’Banca Dati Nazionale (BDN). 
Data___/____/_________lì ________________                 Firma _____________________________
 
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura
 Data____/____/___________lì _________________                  Firma _____________________________
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità ovvero firma digitale, ovvero invia tramite PEC-ID