Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 
Modello 1)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa/studio professionale…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente o fare doppio clic) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SINGOLA
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI
II) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III) Presa visione dei documenti di gara e conoscenza delle norme che regolano l’appalto 
•	di aver preso visione del Bando di gara, del relativo Disciplinare e del Capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
•	di ben conoscere tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto, nonché tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
IV) Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza  sul lavoro
•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, giusta gli artt. 86 comma 3-bis e 87 comma 4, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
V) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
VI) Trattamento dati: 
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VII) Domicilio eletto: 
•	di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________ Città ___________________ CAP _______________ Telefono _________________Fax____________________, Mail ______________________Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________;
•	autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n° ____________  e della PEC _________________per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006.

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta in originale da: 
1.	dal titolare in caso di impresa individuale;
2.	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3.	dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa/professionisti  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE;
4.	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
5.	dal rappresentante legale del Consorzio stabile.

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 
Modello 1/bis)  
dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1. (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
 Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
	(Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) 
 di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di ___________ (autorizzazione n° _____ rilasciata in data _______): per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 
 di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ___________ (Decreto n°______ del _____________): per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 
2. Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti) ovvero che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
3. Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4. Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 
6. Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa o fare doppio clic):
 (per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.   68/1999;
 (per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000):
DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresa l’applicazione definitiva di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del D. Lgs 159/2011 come modificato dal D.Lgs 218/2012 o di un provvedimento definitivo di revoca o decadenza di cui all’art 67 del medesimo D.Lgs 159 anche per effetto di quanto stabilito al comma 4 dello stesso art.67;

10. che nei propri confronti:
a) non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);
b) non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l'identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);
11. di impegnarsi a rispettare le norme del “Codice di Comportamento dell’ARPAS” approvato con DDG n° 26 del 22/10/2014 pena la risoluzione o decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi derivanti dal suddetto codice;

II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili (da indicare anche nel caso di produzione del Modello 1-quater):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 
Modello 1/ter 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA

•	1. Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	 (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

•	3. che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’A.N.AC. (ex AVCP), segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara.

Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena
Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
•	che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

•	che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
ovvero (in caso di  condanne definitive):
•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 

Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto, ai sensi dell’art. 37 D.Lgs 163/2006, in Raggruppamento Temporaneo di Impresa di tipo:
•	Verticale
•	Orizzontale

•	(in caso di RTI verticale)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituedo il RTI):
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	(in caso di RTI orizzontale)
Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunto:________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunto: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunto:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	 (in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 37 comma 6 D.Lgs 163/2006)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alle attività di analisi con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	(in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 37 comma 6 D.Lgs 163/2006)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alle attività di campionamento con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI) 
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena

Modello 2-bis 
SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................………………………………..  Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ……………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara
•	Che intende eseguire direttamente le prestazioni oggetto dell’appalto;
•	Che intende affidare d’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui ai Modelli 1-bis e 1-ter; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà le prestazioni contrattuali e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Che le imprese consorziate sono:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena
Modello 3 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa …………………………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..……….... Via …………………………………………………. n°……….
C.F. n° ……………………………………… tel. ………………………………… fax ……………………………
capogruppo (se tale) …………………………………………………………………………………
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	di volersi avvalere dell’operatore economico (indicare i dati identificativi)
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

per il requisito relativo alla capacità tecnico-professionale prescritta per l’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto di cui al paragrafo 4.3 del disciplinare di gara:
  aver regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del Bando di gara, i seguenti servizi: 

Oggetto 	
Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati	
Durata	
Importo (€)	

				

				

				

  Disporre nel proprio organico ovvero (in caso di aggiudicazione) impegnarsi ad acquisire nel proprio organico per tutto il periodo di validità del contratto le  figure in possesso delle professionalità di seguito elencate:
•	n° _________ Geologo ovvero Tecnico  con laurea in ________________________ con comprovata esperienza triennale  nell’ambito di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	n° ______  Tecnici aventi la qualifica di Operatore Tecnico Subacqueo (O.T.S.)  iscritti al Registro Sommozzatori della Capitaneria di Porto di ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

  Disporre dei seguenti mezzi e attrezzature necessari per l’esecuzione del servizio in oggetto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(barrare la casella che interessa)
  Disporre in proprio, di un laboratorio accreditato avente le caratteristiche di cui al paragrafo 4.3 del Disciplinare di gara;
Ovvero
   impegnarsi ad avvalersi del seguente laboratorio accreditato avente le caratteristiche di cui al paragrafo 4.3 del Disciplinare di gara:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

2.	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, redatto utilizzando preferibilmente il modello 3/bis in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.

Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

(Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 
Modello 3-bis
Schema CONTRATTO DI AVVALIMENTO 
TRA
L’operatore Economico ………………………………………………………………………………………..…
E
L’operatore Economico …………………………………………………………………………………………..
Premesso che:
-	l’impresa  ………………………………………… intende concorrere alla gara per l’affidamento delle prestazioni oggetto della gara bandita dall’Agenzia per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna;
-	la gara in questione prevede l’affidamento in appalto del “Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena”;
-	l’impresa …………………………………………. intende utilizzare lo strumento dell’avvalimento, come previsto dal relativo disciplinare di gara, non essendo in  possesso dei requisiti relativi alla capacità tecnica di cui al paragrafo 4.3 del disciplinare 

Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue:
1.	In relazione all’appalto ……………………………..…… bandito da ……………………….. l’Operatore Economico ……………………………….…., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell’Operatore Economico……………………………………., ai fini della partecipazione alla gara per l’affidamento di detto appalto la sua capacità tecnica  …………………….…..………. nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l’esecuzione del servizio.
2.	L’impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l’intera durata dell’appalto.
3.	L’impresa ausiliaria ………………………...…….. assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l’impresa ausiliata ……………..…………………… nei confronti della stazione appaltante ………………….…………..…, relativamente alle prestazioni oggetto del contratto……………………………………………………………………………………………………….
4.	L’impresa ausiliaria ………………….………………, con il presente contratto, dà all’impresa ……………………………………………………..……. piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari ed in particolare:
a.	Requisiti di capacità tecnica
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………….… (elencazione)
b.	Requisiti di idoneità professionale
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……………..… (elencazione)
c.	Requisiti generali di cui all’art. 38 D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii., nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente;
d.	insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia.

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena
Modello 4 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 49, comma 1, lett. d) ed e)  codice dei Contratti
DICHIARA
•	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
•	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara (art. 49, comma 2, lett. e), Codice dei Contratti).

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena 
Modello 5
Dichiarazione requisiti economico-finanziari e TECNICO ORGANIZZATIVI
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 )
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA

A) di aver regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del Bando di gara, i seguenti servizi: 

Oggetto 	
Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati	
Durata	
Importo (€)	

				

				

				

NB: 
In caso di imprese singole, pena l’esclusione, l’importo complessivo dei servizi di campionamento svolti  deve essere almeno pari a € 94.120,00 e l’importo complessivo dei servizi di analisi svolti deve essere almeno pari a € 180.280,00).
In caso di  raggruppamenti di tipo orizzontale: l’importo complessivo delle prestazioni deve essere posseduto dal mandatario nella misura minima del 40%, mentre la restante percentuale deve essere posseduta cumulativamente dal o dai mandanti nella misura minima del 10% per ciascuno di essi.  
In caso di raggruppamenti di tipo verticale: il mandatario deve aver eseguito attività di analisi per un importo complessivo almeno pari a € 180.280,00  il mandante deve aver eseguito attività di campionamento per un importo complessivo almeno pari a € 94.120,00;

B) Disporre nel proprio organico ovvero (in caso di aggiudicazione) impegnarsi ad acquisire nel proprio organico  per tutto il periodo di validità del contratto, le figure in possesso delle professionalità di seguito elencate:
•	n° _________ Geologo con comprovata esperienza triennale nell’ambito di ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	n° ______  Tecnici aventi la qualifica di Operatore Tecnico Subacqueo (O.T.S.)  iscritti al Registro Sommozzatori della Capitaneria di Porto di ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
In caso di Raggruppamenti di tipo orizzontale, i suddetti requisiti devono essere posseduti da almeno un operatore economico facente parte del Raggruppamento. In caso di Raggruppamenti di tipo verticale i suddetti requisiti devono essere posseduti dall’operatore economico che eseguirà le attività di campionamento. In caso di Consorzi Stabili devono essere posseduti dal Consorzio ai sensi della normativa vigente.

C)  Disporre dei seguenti mezzi e attrezzature necessari per l’esecuzione del servizio in oggetto conformi a quanto prescritto al paragrafo 4.3 del Disciplinare di gara:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
In caso di Raggruppamenti di tipo orizzontale, il suddetto requisito deve essere posseduto  da almeno un operatore economico facente parte del Raggruppamento. In caso di Raggruppamenti di tipo verticale il suddetto requisito deve essere posseduto dall’operatore economico che eseguirà le attività di campionamento. In caso di Consorzi Stabili devono essere posseduti dal Consorzio ai sensi della normativa vigente.

D)  (barrare la casella che interessa)
  Disporre in proprio, di un laboratorio accreditato avente le caratteristiche di cui al paragrafo 4.3 del Disciplinare di gara;
Ovvero
   impegnarsi ad avvalersi del seguente laboratorio accreditato avente le caratteristiche di cui al paragrafo 4.3 del Disciplinare di gara:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

In caso di Raggruppamenti di tipo orizzontale, il suddetto requisito deve essere posseduto  da almeno un operatore economico facente parte del Raggruppamento. In caso di Raggruppamenti di tipo verticale il suddetto requisito deve essere posseduto dall’operatore economico che eseguirà le attività di analisi. In caso di Consorzi Stabili devono essere posseduti dal Consorzio ai sensi della normativa vigente.

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE

Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio di campionamento ed analisi dei sedimenti marini prelevati dai fondali prospicienti la darsena di Cala Camicia nel sito dell’Ex Arsenale Militare di La Maddalena
Modello 6
Dichiarazione SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(artt. 46 D.P.R. n. 445/2000 )

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
-che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza) 
con il numero Repertorio Economico Amministrativo______________________________________
denominazione___________________________________________________________________
Sede___________________________________________________________________________
Sedi secondarie e Unità Locali _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale________________________________________________________________________
Data di costituzione_____________________________________________________________________
Consiglio di Amministrazione (n° componenti in carica)_________________________________________
Procuratori e Procuratori Speciali (n° componenti in carica)______________________________________
Collegio Sindacale (n° sindaci effettivi)______________________________________________________
 (n° sindaci supplenti)___________________________________________________________________

OGGETTO SOCIALE _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
 
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)**

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
 
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
 
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale		     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

Dichiara altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti
NOTE:
* I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.
** Organismo di vigilanza: l’ art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs  8 giugno 2011, n. 231. 
***Socio di maggioranza: si intende “la persona fisica o giuridica  che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata”.
N.B. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. 
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.
Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art. 85 del D.Lgs. 159/2011)  l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs 159/2011..