(La domanda deve essere redatta su carta intestata dell’Operatore economico)
(N.B. senza intestazione/logo della Regione)

Allegato 2) 
DICHIARAZIONE IN AUTOCERTIFICAZIONE DEL CANDIDATO 

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dei Trasporti
Servizio per il trasporto marittimo e
aereo e della continuità territoriale – 
Via XXIX Novembre 1847 n. 41
09123 CAGLIARI - ITALIA
OGGETTO:	Partecipazione alla gara a procedura ristretta per l’affidamento del servizio pubblico di trasporto marittimo in continuità territoriale tra la Sardegna e le isole minori di S. Pietro e de La Maddalena. - (CPV 60640000-6) – (CIG 64741448A2).

Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara, si invitano le ditte interessate a partecipare alla gara a rendere le dichiarazioni richieste compilando direttamente il presente modulo, al quale va allegata la fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Il modulo va compilato in ogni sua parte provvedendo a cancellare le parti che non interessano e non va bollato. 

Il sottoscritto___________________________________ nato a ________________________il_________________residente nel Comune di Provincia________________Stato____________via/piazza________________________________________________C.F.____________________________________________________________________________________ legale rappresentante della Ditta________________________________________ partecipante alla gara in qualità di (barrare la casella che interessa) 

□ IMPRESA SINGOLA 

O  DITTA

O SOCIETÀ 

O CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO O FRA IMPRESE ARTIGIANE

O CONSORZIO STABILE

O SOCIETA’ DI SCOPO

O ALTRO

□ COMPONENTE ASSOCIAZIONE TEMPORANEA COSTITUITA 
□ COMPONENTE ASSOCIAZIONE TEMPORANEA COSTITUENDA 
□ COMPONENTE CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI COSTITUITO 
□ COMPONENTE CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI COSTITUENDO 
□ GEIE 
□ ALTRO 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e succ. modifiche, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli contratti pubblici 
DICHIARA 
I) 
a) che la Ditta __________________________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________________________________
Provincia_______________________________________________________________________________
via/piazza______________________________________________________________________________
con codice fiscale numero_________________________________________________________________
e partita IVA numero _____________________________________________________________________
iscritta al Registro delle Imprese ___________________________________________________________
per l’esercizio di attività ________________________________________________________ (per le Ditte con sede in uno Stato Straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) numero di iscrizione _________________________________________________________
data d’iscrizione ________________________________________________________________________
durata della Ditta/data termine______________________________________________________________ telefono_________________fax__________________email_____________________pec______________
Sede operativa, se diversa dalla sede legale_________________________________________________

forma giuridica della Ditta concorrente (barrare il caso che interessa) 

□ ditta individuale
□ società in nome collettivo
□ società in accomandita semplice
□ società per azioni
□ società in accomandita per azioni
□ società a responsabilità limitata
□ società cooperativa
□ società cooperativa a responsabilità limitata
□ società cooperativa a responsabilità illimitata
□ consorzio di cooperative
□ consorzio tra imprese artigiane
□ altro___________________________________

(da compilarsi SOLO PER COOPERATIVE O CONSORZIO DI COOPERATIVE) 

che la cooperativa od il consorzio di cooperative è regolarmente iscritto nel (barrare la casella ed indicare i
dati di iscrizione):

 Albo delle società cooperative_____________________________________________________________

(D.M. 23.06.2004 ai sensi dell’art.9 del D.Lgs.6/2003, e dell’art.223 – sexiesdecies delle norme di attuazione e transitorie del Codice Civile) 

b) società nelle quali è detenuta una partecipazione (indicare denominazione, sede, numero iscrizione al registro delle imprese o equivalente) 

•	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________

c) dati identificativi dei titolari e dei soci (con indicazione della struttura di controllo del concorrente, includendo i soggetti controllanti sino a risalire al vertice della catena di controllo, ovvero, in caso di società quotate o comunque ad azionariato diffuso, descrizione della struttura dell’azionariato ed elenco degli azionisti che detengono partecipazioni di controllo ovvero superiori al 2% con indicazione delle rispettive quote di partecipazione): 

cognome e nome _______________________________________________________________________
nato il _____________a _________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________
codice fiscale___________________________________________________________________________
quota di partecipazione____________________________________________________________________

denominazione sociale ___________________________________________________________________
iscrizione alla CCIAA (o equivalente)________________________________________________________
codice fiscale/partita IVA ___________________________________________________________ sede__________________________________________________________________________________
quota di partecipazione____________________________________________________________________

denominazione sociale ___________________________________________________________________
iscrizione alla CCIAA (o equivalente)________________________________________________________
codice fiscale/partita IVA ___________________________________________________________ sede__________________________________________________________________________________
quota di partecipazione____________________________________________________________________

denominazione sociale ___________________________________________________________________
iscrizione alla CCIAA (o equivalente)________________________________________________________
codice fiscale/partita IVA ___________________________________________________________ sede__________________________________________________________________________________
quota di partecipazione____________________________________________________________________

d) direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e procuratori muniti di poteri di rappresentanza: 

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

cognome e nome________________________________________________________________________ 
carica – qualifica ricoperta_________________________________________________________________
nato il _____________a __________________________________________________________________
residente a_____________________________________________________________________________

e) di essere in regola con i versamenti INPS e INAIL ed a tal fine dichiara quanto segue:

INPS -matricola azienda _________________________________________________________________
INPS -Sede competente ____________Agenzia di____________________________________________
INAIL -codice ditta_____________________________________________________________________
INAIL -Posizioni assicurative territoriale ___________________________________________________

f)                               (barrare la casella che interessa) 

C.C.N.L. applicato: 

	di avere la seguente dimensione aziendale:

□ da zero a cinque dipendenti
□ da 6 a 15 dipendenti
□ da 16 a 50 dipendenti
□ da 51 a 100 dipendenti
□ oltre 100 dipendenti	

g) di non partecipare alla Procedura sia singolarmente che quale componente di un raggruppamento/consorzio/GEIE temporaneo costituito o costituendo, né di essere impresa ausiliaria di altro concorrente diverso dal proprio associato o consorziato; 

II) di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.Lgs.163/2006 e a tal fine dichiara:

a) che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

b) che nei propri confronti non è pendente provvedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n.575; 

c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1 della direttiva CE 18/2004; 

(barrare la casella che eventualmente interessa) 

□ che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura Penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli di cui alla citata lettera (c): 
(precisare la natura del reato commesso e la relativa pena comminata) 
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 

□ di avere riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: 
(precisare il reato commesso e la pena comminata) 
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 

(barrare la casella che interessa) 

□ che NON vi sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; 

oppure 

□ che VI SONO soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nei cui confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura Penale, per i reati di cui alla precedente lett. (c) 

oppure 

□ che vi sono soggetti, i cui dati sono di seguito riportati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura Penale per i reati di cui alla citata lett. (c): 

sig_____________________nato il _______________a________________________________ residente a ____________________condanna per____________________________________________________

sig_____________________nato il _______________a________________________________ residente a ____________________________condanna per_______________________________________________

sig_____________________nato il _______________a________________________________ residente a ____________________________condanna per_______________________________________________

sig_____________________nato il _______________a________________________________ residente a ____________________________condanna per_______________________________________________

e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata consistenti in:
 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19 marzo 1990 n.55;

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni
altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f) di non aver commesso grave negligenza o malafede, secondo motivata valutazione, nell’esecuzione di
prestazioni affidate da questa stazione appaltante, né errore grave nell’esercizio della propria attività
professionale, da accertarsi con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante;

g) di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti;

h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art.38 del D.Lgs.163/2006, non risulta iscrizione
nel casellario informatico di cui all’art.7, comma 10 del medesimo decreto, per aver presentato falsa
dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti rilevanti per la partecipazione a procedure di gara
e per l’affidamento di subappalti;

i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

l) 
(barrare la casella che interessa) 

□ che è tenuto al rispetto della L.68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che l’indirizzo dell’Ufficio competente presso il quale vanno effettuate le relative verifiche è il seguente: 

oppure in alternativa 

□ che non è tenuto al rispetto della L. 68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”; 

m) di non essere oggetto dell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art.9 comma 2 lettera c) del decreto legislativo 08.06.2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 – bis, comma 1, del Decreto legge 4 luglio 2006 n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; 

m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; 

m-ter) ai sensi dell’art.38 comma 1 lettera m-ter del D.Lgs.163/2006, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa

n)
(barrare la casella che interessa)

□ di non essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 

oppure in alternativa 

□ di essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n.203 e di avere denunciato i fatti all’autorità giudiziaria (salvo i casi previsti dall’art.4 comma 1 della legge 24 novembre 1981 n.689) m-quater) ai sensi dell’art. 38 lettera m–quater del D.Lgs.163/2006 

(barrare la casella che interessa) 

□ di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla gara in oggetto, in situazione di controllo di cui all’art.2359 Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 

oppure in alternativa 

□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura delle seguenti imprese che si trovano, nei propri confronti, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, ma che ciò nonostante formulerà l’offerta autonomamente: 
	
Denominazione/regione sociale____________________________________________________________ P.IVA_________________________________________________________________________________ 
Sede Legale____________________________________________________________________________
Rapporto con il candidato__________________________________________________________________

Denominazione/regione sociale_____________________________________________________________ P.IVA_________________________________________________________________________________ 
Sede Legale____________________________________________________________________________
Rapporto con il candidato__________________________________________________________________

Denominazione/regione sociale_____________________________________________________________ P.IVA_________________________________________________________________________________ 
Sede Legale____________________________________________________________________________
Rapporto con il candidato_________________________________________________________________

Denominazione/regione sociale_____________________________________________________________ P.IVA_________________________________________________________________________________ 
Sede Legale____________________________________________________________________________
Rapporto con il candidato__________________________________________________________________

□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei propri confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto; 

o) 
(barrare la casella che interessa)

□ di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; 

oppure in alternativa 

□ di essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla legge n.383/2001 ma che il relativo periodo di emersione si è concluso; 

III) di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine speciale prescritti dall’art. 6 del Disciplinare di gara

□ avere un fatturato, nel triennio relativo agli ultimi tre bilanci approvati, di almeno 20 milioni di euro per servizi di cabotaggio marittimo per il trasporto di passeggeri e merci.

□ un patrimonio netto, ovvero un valore patrimoniale netto, risultante dall’ultimo bilancio di esercizio approvato (o da altro documento analogo), complessivamente non inferiore a euro 4.000.000 (quattromilioni); 

□ avere, nel triennio precedente la data di ricezione della domanda di partecipazione alla presente procedura, svolto almeno un anno di servizi di cabotaggio marittimo per il trasporto di passeggeri e merci;

□ avere, nel triennio precedente la data di ricezione della domanda di partecipazione alla presente procedura, svolto per almeno 150 mila miglia servizi di cabotaggio marittimo per il trasporto di passeggeri e merci;

IV) In relazione ai requisiti di capacità economica/finanziaria di cui alla precedente lett. III) dichiara 

□ di non ricorrere all’avvalimento, ai sensi dell’art. 49 del d.lgs. n. 163/2006 

OVVERO 

SEZIONE DA COMPILARSI DAL CANDIDATO IN CASO DI RICORSO ALL’ISTITUTO DELL’AVVALIMENTO EX ART. 49 D.LGS n. 163/2006

1)

□ di ricorrere all’istituto dell’avvalimento previsto dall’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 per la dimostrazione del requisito di capacità economico-finanziaria in ragione dell’ammontare di euro [importo in cifre] [importo in lettere] (specificare la relativa percentuale) utilizzando la seguente Impresa Ausiliaria: 

Ditta/Società __________________________________________________________________________ Via/P.zza ______________________________________________________________________________ Comune ___________________________________________ Prov. _______________________________ Legale rappresentante ____________________________________________________________________ Cod. Fiscale _____________________Partita IVA _____________________________________________ Iscritta al registro delle imprese di ________________ al numero__________________________________ Tel. _________________________________ Fax ______________________________________________ E-mail _________________________________________________________________________________ 

2) che la suddetta impresa ausiliaria è in possesso dei seguenti requisiti di cui ci si intende avvalere:
 (specificare tipologia di requisito e percentuale) 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) 

 che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data ___________________apposito contratto, di cui allega originale o copia autentica in virtù del quale l’impresa in questione ausiliaria si obbliga nei propri confronti a fornire i suddetti requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie (il contratto deve indicare in modo specifico le risorse e i mezzi prestati) 

o in alternativa 

 che l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che esiste il seguente legame giuridico ed economico __________________________________________________________ (in luogo del contratto l'impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo) e che, in caso di estinzione di tale rapporto societario, quello sarà contestualmente sostituito da un contratto;

4) di allegare in originale la dichiarazione dell’impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa in cui sono contenute le attestazioni richieste dall’articolo 49 D. Lgs. 163/06

Data e luogo ________________ 				Timbro e Firma* 
                                __________________

ULTERIORI DICHIARAZIONI
V)
a)	di conoscere il contenuto di tutti gli atti e documenti relativi alla Procedura, già pubblicati e posti a base di gara;

b)	che l’indirizzo postale al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è______________________________________________________________________________

c)	che il numero di telefono per tutte le comunicazioni relative alla Procedura è______________________________________________________________________________

d)	che il numero di fax al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è______________________________________________________________________________

e)	che l’indirizzo di posta elettronica quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura   è______________________________________________________________________________

f)	che la persona responsabile cui debbono essere inoltrate le comunicazioni e le informazioni dell’Amministrazione Aggiudicatrice è la seguente______________________________________

g)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data e luogo ________________ 				Timbro e Firma
								____________