(La domanda deve essere redatta su carta intestata dell’Operatore economico)
(N.B. senza intestazione/logo della Regione)

Allegato 1) 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA 

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dei Trasporti
Servizio per il trasporto marittimo e
aereo e della continuità territoriale – 
Via XXIX Novembre 1847 n. 41
09123 CAGLIARI - ITALIA
OGGETTO:	Domanda di partecipazione alla gara a procedura ristretta per l’affidamento del servizio pubblico di trasporto marittimo in continuità territoriale tra la Sardegna e le isole minori di S. Pietro e de La Maddalena. – (CPV 60640000-6) – (CIG 64741448A2).
Il sottoscritto________________________________________________________________________ nato a _______________________il_____________________________________ residente nel Comune di ____________________________________________ Provincia______________________ 
Stato______________via/piazza_________________________C.F._____________________________ 

•	in proprio, 
OVVERO 
•	quale legale rappresentante 
OVVERO 
•	quale rappresentante negoziale, giusta procura generale/speciale (cancellare l’opzione non pertinente) per atto (precisare data, notaio autenticante, repertorio) allegata 

della Ditta_________________________________________________ con sede nel Comune di_______________________Provincia______________via/piazza_____________________________con codice fiscale _______________________ e partita IVA _________________ iscritta al registro delle imprese di _____________________ al n. __________________________________ telefono fax ______________ indirizzo e-mail ________________________ indirizzo pec (posta elettronica certificata) ______________________________ in nome e per conto della Ditta che rappresenta, 
CHIEDE
che la Ditta sia ammessa alla procedura in oggetto avendo interesse a presentare Domanda di partecipazione (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente) 

□ singolarmente, come: 

o	ditta individuale o società; 
o	consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o fra imprese artigiane di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 per le seguenti Ditte consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata):______________________________________________________
o	consorzio stabile di cui all’art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n.163/2006 per le seguenti Ditte consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata):_________________________________________
o	società di scopo tra le seguenti ditte o società:_________________________________
o	altro__________________________________________________________________

□ come capogruppo di costituito raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario di concorrenti o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico), in nome e per conto proprio e delle seguenti imprese riunite che, a tal fine, hanno conferito l’allegato mandato collettivo speciale di rappresentanza: 

□ come componente di costituendo raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE tra le seguenti imprese: 

□ altro (specificare)___________________________________________________________________
DICHIARA
(a)	di conoscere il contenuto di tutti gli atti e documenti relativi alla Procedura, già pubblicati e posti a base di gara; 
(b)	di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio, costituiti o costituendi, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione e/o consorzio, costituiti o costituendi; 
(c)	che l’indirizzo postale al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è:_____________________________________________________________
(d)	che il numero di telefono per tutte le comunicazioni relative alla Procedura è:______________________________________________________________________
(e)	che il numero di fax al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è:______________________________________________________________________
(f)	che l’indirizzo di posta elettronica al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è: _________________________________________________________
(g)	che l’indirizzo di posta elettronica certificata al quale vanno inviate tutte le comunicazioni relative alla Procedura è: ______________________________________
(h)	che la persona responsabile cui debbano essere inoltrate le comunicazioni e le informazioni dell’Amministrazione Aggiudicatrice è: ____________________________

A corredo della domanda di partecipazione alla Procedura, per farne parte integrante e sostanziale a pena di esclusione, devono essere allegati, per come meglio infra specificato: 

1	la dichiarazione in autocertificazione di ciascun candidato; 
2	il Modello di avvalimento (eventuale); 
3	le dichiarazioni accessorie in autocertificazione del titolare (ove applicabile), direttore tecnico, amministratori con poteri di rappresentanza, ecc..; 
4	la documentazione di cui al punto 2, articolo 10 del disciplinare di gara.

Data e luogo ________________ 				Timbro e Firma* 
                                __________________

* Alla presente domanda di partecipazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della domanda stessa, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.