AGENZIA REGIONALE LAORE SARDEGNA
Servizio Sviluppo delle Filiere Animali
Via Caprera, 8
09100 Cagliari

Il/La  sottoscritto/a (Cognome) _________________________ (Nome) ___________________________________ nato/a a __________________________________ Prov. (___) il_____/____/_________ residente in ____________________________________ Prov. (___) via/piazza __________________________________ 
CAP ____________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel. ___________________ cell.___________________ e-mail _____________________________ fax_______________ in qualità di titolare o legale rappresentante del GAC__________________________________
CHIEDE
□ di poter partecipare al viaggio-studio nella costa sud ovest dell’Irlanda per la visita agli allevamenti di ricci di mare e di molluschi bivalvi;
oppure
□ delega alla partecipazione il/la sig. (Cognome) _____________________________ 
(Nome) ______________________________ nato/a a __________________________________
il _____/____/_________ residente in ________________________________ Prov. (___) 
via/piazza ___________________________ CAP___________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel.___________________ cell.__________________e-mail ______________________________________ che opera attivamente nel GAC  in qualità di__________________________________________

	       Firma per accettazione del delegato     ___________________________________________________

A tale scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000
DICHIARA
che il GAC ha sede legale nella Regione Sardegna nel Comune di ______________________ provincia _________ via/piazza ____________________________________ CAP___________  

Il/La  sottoscritto/a  dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _______________ 	Firma  ____________________________

ALLEGA: □ copia non autenticata di documento di identità in corso di validità del titolare o legale rappresentante 
e, in caso di delega, anche
             □ copia non autenticata documento di riconoscimento in corso di validità del partecipante delegato
Il/la  sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura
.

Luogo e data _______________ 	Firma  ____________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la presente deve essere sottoscritta dall’interessato e presentata - a pena di esclusione - unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante 

Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dal D.Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E’ facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03. L’Agenzia LAORE Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali.