AGENZIA REGIONALE LAORE SARDEGNA
Servizio Sviluppo delle Filiere Animali
Via Caprera, 8
09100 Cagliari

Il/La  sottoscritto/a (Cognome) _________________________ (Nome) ___________________________________ nato/a a __________________________________ Prov. (___) il_____/____/_________ residente in ____________________________________ Prov. (___) via/piazza __________________________________ 
CAP ____________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel. ___________________ cell.___________________ e-mail _____________________________ fax_______________ in qualità di pescatore titolare di autorizzazione alla pesca professionale subacquea in corso di validità e come candidato partecipante per la partecipazione al viaggio studio nella costa sud ovest dell’Irlanda per la visita agli allevamenti di ricci di mare e di molluschi bivalvi;

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000

□ di avere  presentato regolarmente le statistiche del pescato nella stagione di pesca 2014-2015;
□ di non aver commesso trasgressioni accertate in modo definitivo in materia di pesca nella stagione di pesca 2014/2015

Luogo e data _______________ 	Firma  ____________________________