AGENZIA REGIONALE LAORE SARDEGNA
Servizio Sviluppo delle Filiere Animali
Via Caprera, 8
09100 Cagliari

Il/La  sottoscritto/a (Cognome) _________________________ (Nome) ___________________________________ nato/a a __________________________________ Prov. (___) il_____/____/_________ residente in ____________________________________ Prov. (___) via/piazza __________________________________ 
CAP ____________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel. ___________________ cell.___________________ e-mail _____________________________ fax_______________ in qualità di legale rappresentante di impresa collettiva di pesca e acquacoltura con soci titolari di autorizzazione alla pesca professionale subacquea in corso di validità o in qualità di ditta individuale/lavoratore autonomo titolare di autorizzazione alla pesca professionale subacquea in corso di validità
CHIEDE
□ di poter partecipare al viaggio studio nella costa sud ovest dell’Irlanda per la visita agli allevamenti di ricci di mare e di molluschi bivalvi;
oppure
□ delega alla partecipazione il/la sig. (Cognome) _____________________________ 
(Nome) ______________________________ nato/a a __________________________________
il _____/____/_________ residente in ________________________________ Prov. (___) 
via/piazza ___________________________ CAP___________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel.___________________ cell.__________________e-mail ______________________________________ che opera attivamente nell’impresa in qualità di socio titolare di autorizzazione alla pesca professionale subacquea in corso di validità

	       Firma per accettazione del delegato ____________________________

A tale scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000

DICHIARA
□ che l’impresa ha sede legale nella regione Sardegna nel Comune di _________________________
provincia ______________ via/piazza_________________________________CAP______________
□ che l‘impresa  ha la seguente Partita IVA___________________________
□ che il candidato partecipante al viaggio studio è   □ titolare        □ socio dell’impresa;
□ che il candidato partecipante al viaggio studio è  in possesso di autorizzazione alla pesca professionale subacquea rilasciata dalla R.A.S. in corso di validità n______ del _____/____/_________; 

Per le imprese collettive:
□ che il numero di soci titolari di autorizzazione alla pesca professionale subacquea è pari a _______
□ che i soci titolari di autorizzazione alla pesca professionale subacquea sono: 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 
Cognome_______________ Nome __________________ Autorizzazione n____ del_____/____/________ ed effettua  pesca             □ dalla riva                                □  con utilizzo unità di appoggio 

□  che il numero di  soci rappresentanti di associazioni, unioni pescatori subacquei professionali è a pari a______:
□ che i soci rappresentanti di associazioni, unioni pescatori subacquei professionali sono: 
Cognome_______________Nome_______________Denominazione  associazione/unione pescatori_____________
Cognome_______________Nome_______________Denominazione  associazione/unione pescatori_____________
Cognome_______________Nome_______________Denominazione  associazione/unione pescatori_____________

□ che il numero di licenze di pesca per le unità di appoggio alla pesca professionale subacquea è pari a  ____
□  che il numero complessivo di soci è a pari a______:
□  che il numero di  soci/addetti di sesso femminile è a pari a______:

Per le imprese individuali:
□ che gli anni in cui è stata ottenuta l’autorizzazione all’esercizio dell’attività di pesca professionale subacquea, a partire dal 2000 con prelievo diverso da zero, sono 

2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	

ALLEGA: □ copia non autenticata di documento di identità in corso di validità del titolare o legale rappresentante 
e, in caso di delega, anche
□ copia non autenticata documento di riconoscimento in corso di validità del partecipante delegato

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura
.

Luogo e data _______________ 	Firma  ____________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la presente deve essere sottoscritta dall’interessato e presentata - a pena di esclusione - unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante 

Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dal D.Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E’ facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03. L’Agenzia LAORE Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali.