Oggetto: Affidamento equidi per  testage su pista in galoppo - AGRIS Sardegna
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA	
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) 	
…………………………………….......…………..……………	

Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai  sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato.	

Chiede  l’affidamento del/i seguente/i soggetto/i:
Barrare la casella che interessa:

	Nome	Razza 	Sesso	padre	madre	Padre della madre	
	Tempio	PSA	M	Dormane	Domusnovas	Rubis de Carrere	
	Tempio	AA (81,69)	Maschio	Vidoc	Velocità Du Cayrou	Dormane	
	Tramariglio	PSA	Maschio	Caligola	Lei	Dormane	
	Tonara By Silana	PSA	Femmina	Laconi	Genna Silana	Kesberoy	
	Torralba	PSA	Femmina	Laconi	Muravera	Veinard al Maury	
	Tancaregia By Zaimes	PSA	Femmina	Zaimes	Imalaia	Tidjani	
	Tottubella	PSA	Femmina	Sahaat	Narbolia by Annah	Johnny onthe Spot	

D I C H I A R A

1.	i seguenti dati personali:
-	data e luogo di nascita	……………………….…….......……….………………………	
-	residenza anagrafica 	……………………………………….………………….………	
-	Codice Fiscale 	………........……………………………………………………	
-	Telefono - fax 	…………………….....……………………………………..………………	
2.	che il referente da contattare e i recapiti a cui inviare la corrispondenza relativa e/o al contratto è il seguente:
cognome e nome	………………………………………………………………………………………………………........	
indirizzo (cap, città, via e num.civico,):	………………………………………………………………………………..	
n. tel. ……………………………….	n. fax ………………………………….	n. cell. …………………………………	
indirizzo e-mail  	………………………………………………………………………	
3.	che non sussiste alcuna causa che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione

4.	I seguenti requisiti di qualificazione relativamente al triennio 2012-2014:
(riportare  il proprio curriculum sportivo con particolare riferimento  a quanto di seguito indicato, specificando per ogni vittoria e piazzamento  località – nome  premio  e ogni altro dato utile ad identificare l’evento)

………………………………………………………………………………………………………………………………
a)	Numero  piazzamenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………
b)	Numero  vittorie in Gran Premi, Derby, Internazionali:
………………………………………………………………………………………………………………………………
c)	Numero  piazzamenti in Gran Premi, Derby, Internazionali:
………………………………………………………………………………………………………………………………
d)	Numero  vittorie in Gran Premi, Derby, Internazionali all’Estero:
…………………………………………………………………………………………………………………….…………
e)	Numero  piazzamenti in Gran Premi, Derby, Internazionali all’Estero:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Inoltre dichiara
5.	 di obbligarsi a dimostrare quanto sopra riportato a semplice richiesta dell’Amministrazione
6.	di aver preso visione integrale dell’Avviso inerente la procedura in oggetto e di accettare interamente le condizioni in esso contenute;
7.	di accettare incondizionatamente il Codice di Comportamento di cui al link http://www.regione.sardegna.it/j/v/2128?&s=1&v=9&c=11703&na=1&fid=H9JWDAsf9onc&uv=1],  e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice.           La violazione degli obblighi di cui al citato Codice comporterà per l’Agris la facoltà di risolvere il contratto, qualora in ragione della gravità o della reiterazione, la stessa sia ritenuta grave.
8.	di essere consapevole che le informazioni di cui l’Agenzia verrà in possesso saranno trattate nel rispetto della vigente normativa, compatibilmente con le funzioni istituzionali, le disposizioni di legge e regolamentari concernenti i pubblici appalti, nonché secondo le disposizioni riguardanti il diritto di accesso ai documenti e alle informazioni in possesso della Pubblica Amministrazione, e che i diritti spettanti a riguardo sono quelli di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati da parte dell’AGRIS Sardegna

(luogo) ________________, (data) _______________
Timbro e firma del dichiarante	

_________________________________________________
(sottoscritta in originale)

N.B.
ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N° 445, FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE;