ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUIVA DI CERTIFICAZIONE

Il sottoscritto:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………..il……/……/…..
residente in …………..…………………………………………………………………………………..………………………………………..
alla via ……………………………………………………….……………………………………………………………….…………n………… c.a.p………….…………………...............
C. F.:…………………………………………..
P.Iva:………………………………………….
E mail:……………………………………….

in qualità di legale rappresentante della società (indicare la ragione sociale)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

oppure

in qualità di titolare dell’impresa (indicare la denominazione)
……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

-	consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del citato DPR 445/00;

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato DPR 445/00;

-	sotto la propria responsabilità

DICHIARA

-	che è iscritto alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato di ………………………………………..….;
-	che la data e gli estremi dell’iscrizione sono i seguenti : …………………………………………………………....;
-	che l’attività esercitata è la seguente:………………………………………………………………………………………;
-	che, ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modifiche e integrazioni e di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause.

Allega copia documento di identità.

……………………..                                                                         In fede
                                                                                            ………………..………………………………