Allegato 1
AVVISO ESPLORATIVO PER ACQUISIZIONE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA INFORMALE MEDIANTE AFFIDAMENTO DIRETTO DEI LAVORI DI “RISTRUTTURAZIONE DELLA TERRAZZA AL QUINTO PIANO DELLA SEDE AMMINISTRATIVA DELL’ERSU”.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
Resa ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni
(in carta libera)

(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare in caso di impresa individuale; dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da  soggetti riuniti o associati; dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario  nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi  (costituendi); dal rappresentante legale del consorzio stabile; dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di  consorzi stabili)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a ______________________________________ Cap. ________  Prov.(_____) il _____/______/______ 
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato _________________________________ (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato _________________________________________________ e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
residente in via/piazza___________________________________________________________ n_________
cap. ___________ città _______________________________________________________ prov ________
C.F. _________________________________ in qualità di (carica sociale )____________________________
dell’operatore economico_________________________________________________________________
con sede legale in via/piazza  ______________________________________________________ n. _______
cap. ________ città ____________________________________________________________ prov. ______
tel. ____________________________________________________ fax. ___________________________
e-mail ____________________________________________ PEC _________________________________
con sede operativa in via/piazza _________________________________________________ n. ________ cap __________ città _________________________________________________________ prov. _______
tel ______________________________________________________ fax ____________________________
e-mail ____________________________________________ PEC _________________________________
con codice fiscale n. ___________________________________________________________________
con partita IVA n. _____________________________________________________________________
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità (ai sensi dell’articolo 76, d.P.R. n. 445/2000) e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (ai sensi dell’articolo 75, d.P.R. n. 445/2000)
DICHIARA
che intende partecipare alla gara in epigrafe come: 
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
•	operatore economico con idoneità individuale, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	operatore singolo
•	consorzio di cooperative di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del codice dei contratti
•	consorzio tra imprese artigiane di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del codice dei contratti
•	consorzio stabile di cui agli artt. 34, comma 1, lett. c), del codice dei contratti
•	operatore economico con idoneità plurisoggettiva, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea/consorzio ordinario di cui all’art. 2632 c.c./GEIE di cui all’art. 37 del codice dei contratti, tra i seguenti operatori economici:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	mandante di costituenda associazione temporanea/consorzio ordinario di cui all’art. 2632 c.c./GEIE, di cui all’art. 37 del codice dei contratti, tra i seguenti operatori economici:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	ALTRO ______________________________________________________________________________

DICHIARA ALTRESÌ
A.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38 comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m–bis), m-ter) e m-quater dell’art. 38 del d. lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii:
B.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di ________________________________________ per le seguenti attività _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C.	al fine del ricevimento delle comunicazioni di cui all’art. 79 – comma 5 – del D.lgs. n. 163/2006, che il domicilio eletto è il seguente:
Indirizzo (via/piazza): ________________________________________________________________
Città ________________________________ CAP _______________ Telefono ___________________
Fax ________________________________ Mail __________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(solo se è stato indicato il numero di fax)
(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera
•	non autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera;
D.	di essere informato, ai sensi del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,  esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data______________________					FIRMA DEL DICHIARANTE

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.

In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lettera h) dell’articolo 38 del Codice, fino ad un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia.