Allegato 3 alla determinazione 
rep. n.  353/7491  del   5 marzo 2015

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ___________________________________________, nato a __________________
il _________________ e residente in ____________________, Via ________________________
n. _______, C.F. _______________________________________,  chiede di partecipare alla gara ad evidenza pubblica del giorno 14 aprile 2015 indetta con determinazione prot. n. 353        Repertorio n. 7491, del 5 marzo 2015,  per la locazione dell’immobile di proprietà regionale,  sito in Comune di Tempio Pausania, Corso Matteotti, angolo via Angioi,  a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  del 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole di quanto fissato dall’art. 76 del citato DPR in merito alla responsabilità penale derivante da dichiarazioni mendaci, falsità degli atti, uso di atti falsi

DICHIARA
a) di partecipare per:
 
proprio conto;

conto di altre persone fisiche _______________________

conto di Ditta Individuale ___________________________con sede  in ______________

Via ___________________________n.____, C.F./P.I._____________________________

in qualità di titolare 

conto di Società , Associazioni, Consorzi o altre persone _________________________

 con sede in _______________

Via ______________________n.______, C.F./P.I.________________________________

In qualità di 

conto di altro tipo di Società_________________________con sede in_______________

Via ____________________________n._____, C.F./P.I.___________________________

In qualità di amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore speciale 

b) di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che a proprio carico e delle Ente rappresentato non sono in corso procedure per nessuno di tali stati, di non avere carichi pendenti ovvero condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre;

c) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.lgs n. 159/2011;

 d) di conoscere ed accettare incondizionatamente le indicazione contenute nell’avviso di gara e le condizioni contenute nell’allegato contratto di locazione;

e) di non avere situazioni debitorie nei confronti della Regione  Autonoma della Sardegna.

f) di conoscere le condizioni dell’immobile e di accettarne  la locazione nello stato di fatto e di diritto in cui lsi trova;

g)di essere a conoscenza che attualmente è in corso una procedura esecutiva per il rilascio del locale oggetto del presente bando in forza di sentenza n.524/2013, della Corte d’Appello di Cagliari, Sezione Distaccata di Sassari e che, di conseguenza, la stipula del contratto avverrà solo ed esclusivamente a seguito della liberazione da parte                   dell’esecutato o di suoi eventuali aventi causa, del locale.
Qualora, per i motivi sopra detti, non si possa procederà alla stipula del contratto di locazione l’aggiudicatario non potrà pretendere alcun risarcimento o indennizzo di sorta.

h) l’aggiudicatario si impegna a propria cura e spese, senza che nulla gli sarà rimborsato a  produrre l’attestato di prestazione energetica, di cui al D.L. 23 dicembre 2013, n° 145;

i) di eleggere il proprio domicilio, per ogni eventuale comunicazione da effettuarsi anche ai  sensi della legge  7 Agosto 1990 n. 241 e  s.m.i., in Via _________________________

Comune di ____________________tel.____________________, fax_________________

email___________________________________________________________________

Ai sensi del D.  L.gs, 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza al trattamento dei dati personali:

Data                                                                                                    Il Dichiarante

_______________________________                             ________________________________

 Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità.