ALLEGATO  “B”

FONDO EUROPEO PER L’INTEGRAZIONE DIE CITTADINI DIE PAESI TERZI
AZIONE 1/2013 – PROG 106586
PROGETTO SARDEGNA ELLEDUE PLUS

    Oggetto: Domanda  per la selezione in vista del conferimento dell’incarico di collaborazione nei corsi del PROGETTO FEI (cod. Prog. 104598) “SARDEGNA ELLEDUE”  per l’insegnamento dell’italiano come seconda lingua per l’integrazione dei cittadini dei paesi terzi.  

    Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
Presa visione del bando in oggetto chiede di essere ammesso/a a partecipare alla predetta selezione in qualità di esperto  per la mediazione linguistico culturale nel corso di insegnamento di lingua e cultura  italiana L2 (livelli A1/A2) del Progetto “SARDEGNA ELLEDUE PLUS”.
A tal fine dichiara sotto la sua responsabilità:

1.	di essere cittadino italiano nato/a a  ______________________ prov. ____ il __________ C.F. ___________________ ;

2.	di essere residente a __________________, prov. _________ in via ___________________, n. ___, tel.:________________, cell. _______________, e-mail ______________________;

3.	 di essere in possesso della cittadinanza ____________________________ ;

4.	il godimento dei diritti civili e politici;

5.	di non aver riportato condanne penali passate in giudicato, né avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;

6.	di non essere interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;

7.	Non essere stato dichiarato destituito o decaduto o dispensato o licenziato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;

8.	di non trovarsi in situazioni di impedimento e/o incompatibilità connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;

9.	di godere della piena disponibilità a svolgere i compiti e le attività in oggetto del contratto in orario extrascolastico agevolando la frequenza dell’utenza:

10.	di aver preso visione del Bando di selezione e di accettare senza riserve le condizioni dello stesso, le attività formative propedeutiche, il calendario predisposto dalla scuola e le azioni attività inerenti la funzione  di mediatore linguistico culturale richiesta ;
11.	di essere a conoscenza della veridicità delle dichiarazioni contenute nella presente domanda (compresi gli allegati) e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui al DPR 445/2000;
12.	di aver presentato analoga domanda presso il seguente Istituto ____________________

Data, __________________________                            Firma____________________________
SEZIONI: TITOLI DI STUDIO/SPECIALISTICI
Elenco 	Titolo dichiarato  (barrare un solo titolo)	Punti            (a cura della scuola)	
Soggetti di madrelingua con titolo di studio di secondaria superiore;			
Titolo di mediatore culturale di  madrelingua con titolo di studio universitario 			
Certificazione linguistica della lingua straniera, almeno C1			
Certificazione linguistica della lingua straniera C2			
Totale punti

SEZIONE: CORSI DI FORMAZIONE SPECIFICI
Elenco 	Corsi dichiarati  (indicare il n. di corsi frequentati)	Punti            (a cura della scuola)	
Corso di formazione con Università inerente l’attività di mediazione linguistico culturale, p.2			
Corso di formazione organizzati dalla PA o da altri Enti accreditati inerente l’attività di mediazione linguistico culturale, p.1			
Totale punti

SEZIONE: TITOLI DI SERVIZIO
Elenco 	Titoli dichiarati  (indicare i titoli posseduti seguendo le istruzioni )	Punti            (a cura della scuola)	
			
Attività di mediazione linguistico culturale, presso CC.TT.PP. o altre istituzioni  (eccetto corsi di volontariato) 	n. ore di di attività di mediazione linguistica: _________________		
Esperienze quale esaminatore nelle commissioni d’esame  di percorsi didattici e/o professionali (punti 1 per ogni commissione)	n. di partecipazione a commissioni in qualità di esaminatore: _________		
Totale punti 
			
Totale punti complessivo    __/25
			
Trattamento dei dati personali:
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D.L.vo 196/2003, autorizza l’amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo in ottemperanza ai fini istituzionali della scuola e in conformità alla normativa vigente.  Firma ____________________________