ALLEGATO “A”
FONDO EUROPEO PER L’INTEGRAZIONE DIE CITTADINI DIE PAESI TERZI
AZIONE 1/2013 – PROG 106586
PROGETTO SARDEGNA ELLEDUE PLUS

Il sottoscritto (nome) .................................................... (cognome) …………………………………………………  
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
a. di  presentare domanda per la partecipazione alla selezione in oggetto, anche  presso il seguente Istituto scolastico:
	 ..............................................................................................................
	
b. le proprie generalità ovvero:
di essere nato a ...................................................................................................., il ....../......../	…………….
di essere residente a ………………………………………………………….. (prov. ………), CAP ………… 
in (via/piazza)  ……………………………………...................................................................... n. …………
C.F. ……………………………………………………………………..
c. di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D. Lgs. 196/03, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla selezione;
d. di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
e. di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
f. i recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino all’aggiudicazione:
(Destinatario se diverso dal dichiarante) c/o ______________________________________________________
Indirizzo: __________________________________, CAP ________ - (città) _______________________
Telefono: __________________; Fax __________________, Email: ____________________________
E DICHIARA 
I.	di possedere i seguenti requisiti generali di ammissione ovvero:
1.	cittadinanza italiana
2.  godimento dei diritti civili e politici;
3.  non aver riportato condanne penali passate in giudicato, nè avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione; 
4. non essere interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
5. non esser stato dichiarato destituito o decaduto o dispensato o licenziato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
6. non trovarsi in situazioni di impedimento e/o incompatibilità connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
7. piena disponibilità a svolgere i compiti e le attività oggetto del contratto secondo modalità stabilite dalla scuola e negli orari concordati con l'utenza;
8. di non aver presentato domanda in più di due Istituti scolastici;
di presentare domanda per i seguenti istituti scolastici (max 4) indicati in ordine di preferenza:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
II.	di possedere i requisiti minimi specifici previsti dall’art. 6, punto II del bando e come meglio attestati al punto seguente;
III.	di possedere i seguenti requisiti oggetto di valutazione ai fini della selezione in oggetto:

1.	TITOLO DI STUDIO: (vedasi bando, barrare il titolo posseduto e compilare i dati seguenti relativi)

	Laurea specialistica in italiano L2 (3+2 anni) o equipollenti e attinenti
	Laurea in Lettere o Materie Letterarie (4 anni) o equipollenti e attinenti
        Laurea in lingua e cultura italiana L2 (3 anni) o equipollenti e attinenti
        Laurea specialistica in lingue straniere (3+2) anni con almeno un biennio d’italiano    ( o unita ad un titolo  specialistico)  o equipollenti e attinenti;
	Laurea in Lingue straniere con almeno un biennio di italiano (4 anni) o  equipollenti e attinenti
	Laurea in Lingue e cultura italiana L2 (3 anni)con almeno un biennio di italiano o equipollenti e attinenti;
         Diploma di maturità  magistrale di abilitazione all’insegnamento nella scuola primaria o diploma di laurea in scienze della formazione primaria;

conseguito presso: _________________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

2.	TITOLI SPECIALISTICI: (vedasi bando, barrare il titolo posseduto)

 q  Scuola di specializzazione in didattica dell’italiano L2 (biennale, 120 CFU)

conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Master post-laurea di secondo livello in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU e 1500 ore) o equipollenti e attinenti
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Master post-laurea di primo livello in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU e 1500 ore) o equipollenti e attinenti
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Certificazione glottodidattica di secondo livello (Ditals, Cedils, Dil o equipollenti e attinenti)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Certificazione glottodidattica di primo livello (Ditals, Cedils, Dil o equipollenti e attinenti)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

3.	CORSI DI FORMAZIONE SPECIFICI
q corsi di formazione con Università sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

q corsi di formazione della  pubblica amministrazioe o Enti sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente_____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente ____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

4. TITOLI DI SERVIZIO: 

q	Attività di insegnamento di lingua italiana L2 ad adulti stranieri, presso CC.TT.PP. o altre istituzioni  (eccetto corsi di volontariato) totale ore ....................., così ripartite:
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

q	Esperienze quale esaminatore nelle commissioni d’esame per la certificazione italiano L2 presso centri autorizzati:
- Denominazione centro: ___________________________________________________________;
sede legale: ____________________________________________________________________;
data di svolgimento degli esami di certificazione: ___/___/______
- Denominazione centro: ___________________________________________________________;
sede legale: ____________________________________________________________________;
data di svolgimento degli esami di certificazione: ___/___/______

q	Attività di insegnamento di lingua italiana L2 all’estero in istituzioni scolastiche di paesi esteri

-	Denominazione Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
periodo incarico: da ___/___/______ a   ___/___/_____  n. mesi svolti :______;

Denominazione Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
periodo incarico: da ___/___/______ a   ___/___/_____  n. mesi svolti :______;

Denominazione Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
periodo incarico: da ___/___/______ a   ___/___/_____  n. mesi svolti :______;

ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

Luogo e data	Il dichiarante	
............................................, ....................	……………..............................................................	
AVVERTENZE
1.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
2.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte in STAMPATELLO
3.     Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità pena l’esclusione dalla selezione.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
5.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla selezione stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal bando e dal D. lgs. 196/2003.