Servizio MEDICO COMPETENTE

Modello 1)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa …………………………………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo) via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
	0-5
	6-15
	16-50
	51-100
	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
	IMPRESA SingolA; 
	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________  
	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI  società consorziate (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II) di presentare offerta per il/i lotto/i :_________________________ (indicare il numero dei lotti per cui si presenta offerta);
III) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): _____________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV) Presa visione dei documenti di gara e conoscenza delle norme che regolano l’appalto 
	di aver preso visione del Bando di Gara, del relativo Disciplinare e del Capitolato speciale d’appalto, Parte Tecnica e Parte Amministrativa, e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
	di ben conoscere tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto, nonché tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
V) Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza  sul lavoro
	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
VI) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le parti relative alle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________;
VII) Trattamento dati: 
	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VIII) Domicilio eletto: 
	di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________ Città ___________________ CAP _______________ Telefono _________________Fax____________________, Mail ______________________Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________;
	autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n° ____________ per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006.

Data ……………………………………..
Il dichiarante
……………………………………………

Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta in originale da: 
1)	dal titolare in caso di impresa individuale;
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3)	dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE;
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito;
5)	dal rappresentante legale del Consorzio stabile.

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 1/bis)  
dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1. Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2. Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. a55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);
3. Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4. Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 
6. Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa):
	 (per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.   68/1999;
	 (per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000):
DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresa l’applicazione definitiva di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del D. Lgs 159/2011 come modificato dal D.Lgs 218/2012 o di un provvedimento definitivo di revoca o decadenza di cui all’art 67 del medesimo D.Lgs 159 anche per effetto di quanto stabilito al comma 4 dello stesso art.67;
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
	 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
	 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………….. e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttiva CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
Il dichiarante
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 1/ter 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA

	1. Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);

2. (barrare la casella che interessa)
	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
	 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

	3. che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’A.N.AC (Autorità Nazionale Anticorruzione), segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara;

Data ________________________
Il dichiarante

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
	che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

	che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
ovvero (in caso di  condanne definitive):
	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttiva CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio MEDICO COMPETENTE

Modello 2 
SOLO PER I R.T.I. / CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE /GEIE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario / geie, ai sensi dell’art.37 del D.Lgs. n. 163/2006;
	Di voler eseguire la fornitura oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

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Modello 2-bis 
SOLO PER I CONSORZI
di cui all’art. 34 comma 1 lettere b) e c) del Codice dei contratti

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................……………………………….. Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ……………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara
	Che intende eseguire direttamente la fornitura;
	Che intende affidare d’esecuzione della fornitura ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui ai Modelli 1-bie e 1-ter; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà la fornitura e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Che le imprese consorziate sono:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Data ________________________
Il dichiarante

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 3 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. N. ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa …………………………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..……….... Via …………………………………………………. n°……….
C.F. n° ……………………………………… tel. ………………………………… fax ……………………………
capogruppo (se tale) …………………………………………………………………………………
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	    di volersi avvalere dell’operatore economico (indicare i dati identificativi)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
per il requisito relativo alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 3.4 del Disciplinare:
a)	Elenco dei contratti regolarmente eseguiti nel triennio antecedente la pubblicazione del Bando (di cui almeno uno di importo complessivo almeno pari alla metà dell’importo a base d’asta del lotto/i per cui concorre)

Oggetto 	
Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati	
Durata	
Importo (€)	

				

				

				

	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, redatto utilizzando preferibilmente il Modello 3/bis in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.

Data ..........................................
Il dichiarante
.............................................

(Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 3-bis
Schema CONTRATTO DI AVVALIMENTO 
TRA
L’operatore Economico ………………………………………………………………………………………..…….…
E
L’operatore Economico ………………………………………………………………………………………………...
Premesso che:
-	l’impresa  ………………………………………… intende concorrere alla gara per l’affidamento del servizio  oggetto della gara bandita dall’Agenzia per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna;
-	la gara in questione prevede l’affidamento in appalto della fornitura a mezzo somministrazione di gas tecnici per i Laboratori ARPAS, distinto in 2 lotti
-	CIG Lotto 1:…………………………; CIG Lotto 2:……………………..
-	 l’impresa …………………………………………. intende utilizzare lo strumento dell’avvalimento, come previsto dal relativo disciplinare di gara, non essendo in  possesso dei: 
(barrare il riquadro del/dei casi ricorrenti)  
	requisiti relativi alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 3.3 del Disciplinare 
ovvero
	requisiti relativi alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 3.4 del Disciplinare 

Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue:
1.	In relazione all’appalto ……………………………..…… bandito da ……………………….. l’Operatore Economico ……………………………….…., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell’Operatore Economico……………………………………., ai fini della partecipazione alla gara per l’affidamento di detto appalto la sua capacità economico/finanziaria e/o tecnica  …………………….…..………. nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l’esecuzione del servizio.
2.	L’impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l’intera durata dell’appalto.
3.	L’impresa ausiliaria ………………………...…….. assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l’impresa ausiliata ……………..…………………… nei confronti della stazione appaltante ………………….…………..…, relativamente alle prestazioni oggetto del contratto……………………………………………………………………………………………………….
4.	L’impresa ausiliaria ………………….………………, con il presente contratto, dà all’impresa ……………………………………………………..……. piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari ed in particolare:
a.	Requisiti di capacità tecnica
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………….… (elencazione)
b.	Requisiti di idoneità professionale
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……………..… (elencazione)
c.	Requisiti generali di cui all’art. 38 D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii., nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente;
d.	insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia.

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 4 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 49, comma 1, lett. d) ed e)  codice dei Contratti
DICHIARA
	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara (art. 49, comma 2, lett. e), Codice dei Contratti).

Data ..........................................							 Il dichiarante

Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 5
Dichiarazione requisiti DI IDONEITA’ PROFESSIONALE E TECNICo-professionali
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 )
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
A) Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio; tutti gli eventuali direttori tecnici)

Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		

B) di aver regolarmente eseguito, nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione della richiesta di offerta in oggetto, almeno un contratto avente ad oggetto prestazioni analoghe a quelle del lotto/lotti per i quali si presenta offerta il cui importo complessivo sia almeno pari all’importo della base d’asta del lotto/ lotti per cui si concorre:

Oggetto del contratto	Committente(Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati)	
Durata	
Importo (€)	

Data .........................................	                    Il dichiarante

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di impresa singola. Nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi ovvero riuniti o associati, consorzi ordinari o GEIE, , la dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante di ciascun soggetto che costituisce o costituirà il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE; per i consorzi stabili dal rappresentante legale del consorzio.

Servizio MEDICO COMPETENTE
Modello 7
Dichiarazione SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE 
ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(artt. 46 D.P.R. n. 445/2000 )

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
-che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza) 
con il numero Repertorio Economico Amministrativo______________________________________
denominazione___________________________________________________________________
Sede___________________________________________________________________________
Sedi secondarie e Unità Locali _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale________________________________________________________________________
Data di costituzione_____________________________________________________________________
Consiglio di Amministrazione (n° componenti in carica)_________________________________________
Procuratori e Procuratori Speciali (n° componenti in carica)______________________________________
Collegio Sindacale (n° sindaci effettivi)______________________________________________________
 (n° sindaci supplenti)___________________________________________________________________

OGGETTO SOCIALE _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 

Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*

Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
 
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)**

Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
 
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
 
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

Dichiara altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti
NOTE:
* I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.
** Organismo di vigilanza: l’ art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs  8 giugno 2011, n. 231. 
***Socio di maggioranza: si intende “la persona fisica o giuridica  che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata”.
N.B. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. 
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.
Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art. 85 del D.Lgs. 159/2011)  l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs. 159/2011.