All’Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro pastorale
         Servizio Politiche di Mercato e Qualità
         Via Pessagno, 4   -  09126 Cagliari

Domanda di partecipazione
Manifestazione fieristica “Vinitaly 2015”
Verona  22 – 25 marzo 2015
Riapertura dei termini
scadenza per la presentazione delle domande: entro e non oltre il giorno 26 novembre 2014  (1) 
Il/la sottoscritto/a: _____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il __________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ __
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. ____________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ________________________________________

DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Denominazione impresa __________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via ___________________________________________________________________________
Tel._______________Fax____________________Cell.__________________________________
e-mail __________________________________sito web ________________________________
PEC __________________________________________________________________________
Partita IVA n. ___________________________________________________________________
Direttore o Responsabile/Commerciale__________________________   cell _________________
Categoria merceologica (codice ATECO)______________________________________________
Gamma prodotti prevalentemente commercializzata: ____________________________________
 ______________________________________________________________________________
Gamma prodotti secondaria:	____________________________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla manifestazione fieristica in oggetto per uno stand da
        12 mq.	                                        24 mq.                                   
DICHIARA
•	Ai fini dell’ammissibilità:
1.	Di disporre di linee di prodotto confezionato e/o confezionabile a norma.
2.	Di disporre di proprio materiale promozionale/comunicazione di base.
•	Ai fini della selezione 
1.	Fattore di valutazione base;

1.1	
Fatturato ricavi delle vendite
 (su  produzione confezionata)
Valore bilancio 2013	
 €.   ………………..……	

2.	Fattori di valutazione  PREMIANTI

PARAMETRI
(vedasi documento criteri di selezione)	
Fattori premianti da verificare	
Valori e/o
dichiarazioni	

2.1	

Internazionalizzazione

Fatturato

€.  …………...

2.2	
Confezionato/sfuso
	
>  90%
 80-90%	
SI         □
SI         □

2.3	

Certificazioni volontarie
	
ISO 9001-2000
ISO 14001
ISO 22000
ISO22005
EMAS
ECOLABEL
SA 8000
RSI	
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □	 	

2.4	
Certificazioni Export
	
Indicare	
-----------------------	

2.5	
Adesione sistema qualità 
 ≥ 50% del valore della produzione	

DOC-DOCG-IGT-BIO	

SI         □

2.6	
Impianto di imbottigliamento proprio	
	
SI         □

2.7	
Produzione primaria		
SI□             □NO	

3.	Altre informazioni:

-	Quantitativo prodotto: (valore medio dell’ ultimo triennio espresso in lt.):	_____________
-	Quantitativo venduto nell’ultima campagna-anno 2013  (espressi in lt.): 	_____________
-	Numero di dipendenti riferito all’anno 2013:  fissi n. ___________   stagionali n. ____________
DICHIARA inoltre
Di aver letto le condizioni contenute nell’allegato n. 1 del D.A. n. 1024/DecA/21 dell’8 agosto 2014 che fa parte integrante della presente domanda, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
ALLEGA
(Pena l’esclusione)
1) la documentazione attestante il fatturato relativo all’anno 2013;
2) la dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 relativa all’aiuto de minimis;
3) la copia del bonifico attestante l’avvenuto versamento pari al 50% della quota di partecipazione da effettuarsi sul c/c bancario acceso presso la Unicredit Spa, Tesoreria regionale intestato a Regione Autonoma della Sardegna - IBAN: IT 15 W 0200804810000010951778.
E’ necessario indicare nella causale il capitolo di entrata EC362.031 e la fiera in argomento.
L’Amministrazione comunicherà all’atto dell’ammissione le modalità di versamento del restante 50%.
ALLEGA inoltre
Copia delle certificazioni dichiarate;
Fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.
Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.

  Timbro e Firma del legale rappresentante

							_____________________________________

__________________, li ____________________                       

(1) La domanda di partecipazione, deve essere compilata in maniera leggibile in ogni sua parte, e dovrà pervenire entro e non oltre il giorno 26 novembre 2014 tramite Posta Elettronica certificata all’indirizzo: agricoltura@pec.regione.sardegna.it, o in alternativa, per raccomandata con avviso di ricevimento all’indirizzo: Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro pastorale – Servizio Politiche di Mercato e Qualità, via Pessagno n. 4, 09126 Cagliari.