•	Spett.le  ARPAS – Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna 
Servizio Provveditorato
Via Contivecchi, 7
09122 CAGLIARI

Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura negoziata (art. 122 c. 7 D.Lgs. 163/2006) per l'appalto dei lavori di manutenzione straordinaria risanamento e adeguamento alle norme di sicurezza dell’immobile sede del Dipartimento ARPAS di Cagliari. CIG 60023510BE - CUP I24H14000420002 

Il sottoscritto ……………………………………………………..……………………………………………………….…………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…….………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
in qualità di (carica sociale) ……………….………………………………………………………………………………………
dell’Impresa ………………………………………………………………………….................................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città…………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….….…
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..…..……… 
con partita IVA n……………………………………………………………….…………………………………………………....

CHIEDE 

Di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

1.	  Che l’operatore economico intende partecipare come:  
c IMPRESA SingolA; 
c CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
c MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
cCONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
cCONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI 
cCONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI 

-	DI ESSERE, AI SENSI DELL’ART. 5, COMMA 1 DELLA LEGGE 11/11/2011 N. 180 (segnare con una crocetta la voce che interessa)
•	Micro impresa 
•	Piccola impresa 
•	Media impresa
2.	l’insussistenza in capo all’operatore economico delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nonché delle altre cause di esclusione previste dalla legislazione vigente;
3	l’iscrizione presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura – Ufficio Registro Imprese di cui all’art. 39 del D.Lgs 163/2006 (per le Ditte con sede in uno degli Stati membri dell’Unione Europea, indicare i dati di iscrizione ai registri professionali o commerciali, o la documentazione equivalente) per la seguente l’attività: _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
4	il possesso dell’attestazione di qualificazione per l’esecuzione di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da SOA, regolarmente autorizzata, ex D.P.R. n. 207/2010, che documenta il possesso della qualificazione in categoria e classifica adeguata ai lavori oggetto dell’appalto (barrare la categoria e classifica posseduta):
•	categoria prevalente: OG 1 – Edifici civili e industriali - classifica ____)
•	categoria scorporabile OS28– Impianti termici e di condiz.– classifica ____
•	categoria scorporabile OS30 - Impianti interni elettrici, telefonici radiotelefonici e televisivi – classifica ____;
5	che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs. 163/2006, intende subappaltare le seguenti lavorazioni (dichiarazione necessaria in caso di subappalto obbligatorio): _________________________________________________________________________________________

6	(in caso di avvalimento) 
che per la partecipazione alla gara il concorrente si avvale dei requisiti posseduti dall’operatore economico_____________________________________, per i seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
7.	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
8.	di autorizzare l’Agenzia ad inviare la lettera d’invito  relativa alla successiva  procedura negoziata al seguente indirizzo (N.B.: indicare l’indirizzo PEC qualora disponibile)
Indirizzo (via/piazza): __________________________________________________________________
Città ______________________________ CAP _______________ Telefono _____________________
Fax________________________________, Mail ___________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ________________________________ 
Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità