Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato
Modello 1)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa/studio professionale…………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente o fare doppio clic) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
	IMPRESA SingolA; 
	LIBERO PROFESSIONISTA INDIVIDUALE  iscritto nell’elenco degli esperti qualificati di cui all’art. 79 del D.Lgs. 230/1995 e s.m.i. in data  __________ con abilitazione di grado __________ all’ordine di ________________ 
	ASSOCIAZIONE DI LIBERI PROFESSIONISTI, costituita dai seguenti professioniti:
n.	Cognome	Nome	Nato a 	In data	
	Titolo di studio	Iscritto elenco esperti qualificati – abilitazione al grado: 	Prov.	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
1						
						
2						
						
3						

	SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI, costituita dai seguenti professioniti:
n.	Cognome	Nome	Nato a 	In data	
	Titolo di studio	Iscritto elenco esperti qualificati – abilitazione al grado:	Prov.	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
1						
						
2						
						
3						

•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI
II) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): __________________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III) Presa visione dei documenti di gara e conoscenza delle norme che regolano l’appalto 
•	di aver preso visione della Richiesta d’offerta, del relativo disciplinare e del capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
•	di ben conoscere tutte le norme generali e particolari che regolano l’appalto, nonché tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
IV) Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza  sul lavoro
•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, giusta gli artt. 86 comma 3-bis e 87 comma 4, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
V) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
VI) Trattamento dati: 
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VII) Domicilio eletto: 
•	di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________ Città ___________________ CAP _______________ Telefono _________________Fax____________________, Mail ______________________Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________;
•	autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n° ____________e della PEC ________________ per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006.

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta in originale da: 
1.	dal libero professionista individuale;
2.	dal professionista autorizzato a rappresentare lo studio associato;
3.	dal titolare in caso di impresa individuale;
4.	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
5.	dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa/professionisti  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE;
6.	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
7.	dal rappresentante legale del Consorzio stabile.

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato 
Modello 1/bis)  
dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1. Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2. Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti) ovvero che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;
3. Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4. Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 
6. Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa o fare doppio clic):
 (per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000):
DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.   68/1999;
 (per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000):
DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresa l’applicazione definitiva di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del D. Lgs 159/2011 come modificato dal D.Lgs 218/2012 o di un provvedimento definitivo di revoca o decadenza di cui all’art 67 del medesimo D.Lgs 159 anche per effetto di quanto stabilito al comma 4 dello stesso art.67;
9-bis.  (segnare con una crocetta la casella che interessa o fare doppio clic):
	di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultima, ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
	di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti dell’ARPAS che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultima, ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
	di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti dell’ARPAS dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Agenzia e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.;
10. di impegnarsi a rispettare le norme del “Codice di Comportamento Generale” di cui al DPR 62/2013 pena la risoluzione o decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi derivanti dal suddetto codice;
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato 
Modello 1/ter 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA

•	1. Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	 (barrare la casella che interessa o fare doppio clic)
Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

•	3. che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara.

Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato
Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
•	che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

•	che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
ovvero (in caso di  condanne definitive):
•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato

Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE/GEIE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006;
•	Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato
Modello 2-bis 
SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................………………………………..  Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ……………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara
•	Che intende eseguire direttamente il servizio;
•	Che intende affidare d’esecuzione del servizio ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui ai Modelli 1-bie e 1-ter; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà il servizio e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Che le imprese consorziate sono:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Servizio professionale di sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ad un Esperto Qualificato
Modello 3
Dichiarazione requisiti TECNICO ORGANIZZATIVI
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 )
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
A) Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio; tutti gli eventuali direttori tecnici)

Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		

B)	Abilitazione all’esecuzione delle prestazioni contrattuali (barrare la casella che interessa)
	di essere iscritto nell’elenco nominativo degli esperti qualificati istituito presso l’ispettorato medico centrale del lavoro, ai sensi dell’art. 79 del D.Lgs. 230/1995 e s.m.i. con Abilitazione di grado ____________ - iscrizione avvenuta in data ____________; 
ovvero 
	di far eseguire le prestazioni contrattuali al professionista qualificato di seguito indicato:
Nome: _____________________________________________
nato a ______________________ il ______________________
codice fiscale_________________________________________
iscritto nell’elenco nominativo degli esperti qualificati istituito presso l’ispettorato medico centrale del lavoro, con Abilitazione di grado  _______________ - iscrizione avvenuta in data _________________
C) che il professionista abilitato ha regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione della Richiesta d’offerta, i seguenti servizi analoghi a quelli oggetto di gara: 

Oggetto 	
Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati	
Durata	
Importo (€)	

				

				

				

In caso di raggruppamenti/consorzi ordinario pena l’esclusione, il suddetto requisito deve essere posseduto da almeno un operatore economico facente parte del Raggruppamento/consorzio . In caso di Consorzi Stabili deve essere posseduto dal Consorzio ai sensi della normativa vigente.

Data .........................................	                    IL DICHIARANTE

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di impresa singola. Nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi ovvero riuniti o associati, consorzi ordinari o GEIE, , la dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante di ciascun soggetto che costituisce o costituirà il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE; per i consorzi stabili dal rappresentante legale del consorzio.