Allegato A	Domanda di partecipazione

All’Agenzia Laore Sardegna Servizio per lo Sviluppo Rurale e per le Filiere Agroalimentari
Via Caprera, 8
09123 - Cagliari

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ______________________ a ________________________________________ (prov. _____), residente a _______________________________________________________________ (prov. ____), via/piazza _______________________________________________ n. ______, cap. _______________ tel. __________________________ C.F. ______________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione di esperti nell’ambito delle attività di informazione previste dal progetto “Programmazione gestione e controllo dell’attività dell’impresa agricola” nell’ambito della misura 111 del PSR 2007-2013.  A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA DI
(barrare con una x le parti d’interesse) :
•	essere in possesso dei requisiti di ammissibilità previsti dall’art. 2 dell’avviso pubblico.
•	aver preso visione di quanto disposto dall’avviso di selezione e di accettarlo integralmente. 
•	manifestare il proprio interesse per le seguenti tematiche (barrare con una x le tematiche per cui si candida):
•	Economia aziendale
•	Organizzazione aziendale
•	Lavoro e previdenza in agricoltura
•	avere esperienza quinquennale di collaborazione/consulenza ecc. rese a favore di imprese agricole nella seguente tematica/che ……………………………………………………………………………sopra indicata/e;
•	avere esperienza triennale di collaborazione/consulenza ecc. rese a favore di imprese agricole nella seguente tematica/che …………………………………………………………………….……..sopra indicata/e;
•	avere esperienza annuale di collaborazione/consulenza ecc. rese a favore di imprese agricole nella seguente tematica/che ……….…………………………………………………………………..sopra indicata/e;
•	aver svolto attività didattica nella/e seguente/i tematica/che …………………………………………………………………, sopra indicata/e, svolta/e a favore di studenti delle scuole, enti di formazione professionale o altri enti a favore di adulti di vari livelli di istruzione per un numero di ore complessive pari a …………………………………..;
•	aver svolto attività didattica nella/e seguente/i tematica/che ………………………………………………………………… ,sopra indicata/e, svolta/e a favore di studenti delle scuole, enti di formazione professionale o altri enti a favore di adulti di vari livelli di istruzione per un numero di ore complessive pari a …………………………………..;
•	aver svolto attività didattica nella/e seguente/i tematica/che ………………………………………………….………………,sopra indicata/e, svolta/e a favore di studenti delle scuole, enti di formazione professionale o altri enti a favore di adulti di vari livelli di istruzione per un numero di ore complessive pari a …………………………………..;
•	aver svolto attività didattica nella tematica/che ………………………………………..……………………..,sopra indicata/e, svolta/e a favore dell’Università o della formazione post-universitaria per un numero di ore complessive pari a …………………….;
•	aver svolto attività didattica nella tematica/che …………………………………………………….………………, sopra indicata/e, svolta/e a favore dell’Università o della formazione post-universitaria per un numero di ore complessive pari a ……….………….;
•	aver svolto attività didattica nella tematica/che ………………………………………….……………………..……, sopra indicata/e, svolta/e a favore dell’Università o della formazione post-universitaria per un numero di ore complessive pari a …………….;
•	aver fatto n° ……….. pubblicazioni attinenti la tematica ………………………………………..;
•	aver fatto n° ……….. pubblicazioni attinenti la tematica ………………………………………….;
•	aver fatto n° ……….. pubblicazioni attinenti la tematica ………………………………………….;
•	essere iscritto all’albo dei dottori commercialisti e/o del revisori dei conti;
•	essere iscritto all’albo dei consulenti del lavoro; 
•	garantire la disponibilità al raggiungimento delle sedi di espletamento nelle date e orari prestabiliti negli atti di conferimento degli eventuali incarichi. 
Allega inoltre alla domanda:
•	Curriculum vitae in formato europeo datato e sottoscritto;
•	Copia di un documento di identità in corso di validità.
Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura e chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo:
Nome e Cognome _________________________________________________________________ via _____________________________________ n. _____ cap __________ città ___________________________ prov. _____, Tel. _______________________________ e-mail: _____________________________________________

Data ________________	
Firma
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