DICHIARAZIONE CUMULATIVA
(in carta libera)

Spett.le Consorzio Industriale Provinciale Carbonia Iglesias
Agglomerato Industriale di Portovesme
09010 P O R T O S C U S O

Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AFFIDAMENTO LAVORI PER L’ADEGUAMENTO FUNZIONALE EX PRESIDIO MEDICO DEL CENTRO SERVIZI CONSORTILE. 
 
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________ 
nato/a_____________________________________________________il___________________________________residente a__________________________________________ via__________________________N._____nella sua qualità di_______________________ dell’Impresa______________________________con sede in_______________________  via/Piazza______________________________________n._____telefono_____________________, pec_________________________con codice fiscale n._________________________P. IVA_____________________________ 
CHIEDE
che la predetta Impresa da lui/lei rappresentata sia invitata alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di  “ADEGUAMENTO FUNZIONALE EX PRESIDIO MEDICO DEL CENTRO SERVIZI CONSORTILE” 
A tal fine dichiara che l’impresa: 
•	È in possesso dei requisiti di ordine generale e non si trova nelle  condizioni di esclusione di cui all’art. 38 del medesimo decreto; 
•	È iscritta al registro imprese della C.C.I.A.A. per attività corrispondente all’oggetto della gara; 
•	È in possesso dei seguenti requisiti tecnico-finanziari: 
1.	fatturato globale, per lavori edili, realizzato nell’ultimo triennio (esercizi finanziari 2012, 2013, 2014) non inferiore all'importo posto a base di gara, al netto dell’IVA (€ 110.000,00); 

ALLEGATI: 
•	fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 
 
DATA………………………………						FIRMA 
 
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30/6/2003, n. 196 i dati personali forniti dal concorrente saranno raccolti  presso il Consorzio, per le finalità di gestione della procedura di gara e saranno trattati presso archivi  informatici e/o cartacei, anche successivamente alla conclusione della procedura di gara stessa per le medesime finalità. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. L’interessato gode dei diritti di cui all’art. 13 della citata legge tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali  diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Consorzio, titolare del trattamento. 
 
DATA………………………………    FIRMA                       
Luogo _______________ data _______________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

________________________
firma per esteso leggibile

(Avvertenza: allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante.)