Modello A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

ALLA  AMMINISTRAZIONE STRAORDINARIA 
EX PROVINCIA OLBIA - TEMPIO 
SETTORE 6° - SERVIZI TECNICI
Via Alessandro Nanni, n° 17/19
07026 OLBIA  (OT)

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA  PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI REALIZZAZIONE SVINCOLO A CIRCOLAZIONE ROTATORIA A QUATTRO BRACCI PRESSO L'INTERSEZIONE TRA LA S.P. 5 AGLIENTU - VIGNOLA MARE E LA S.P. 90 CASTELSARDO - SANTA TERESA DI GALLURA" -  CUP B14E11000270002 CIG 627089496D

__ sottoscritt_ __________________________________________ nato a ____________________  il __________________________  Residente in ________________________________________ Via / Piazza ____________________________ n. __________  - CAP.  __________  Prov. _____
In qualità di ___________________________ dell’Impresa ________________________________
Sede Legale in _________________ (Provincia di ____________) , Via ______________, n. ____
Sede Operativa in _______________ (Provincia di ____________) , Via ______________, n. ____
Codice Fiscale n. _______________________________ P.I. _______________________________ P.e.c. ____________________________ e – mail ______________________________________ tel. ___________________ fax __________________
Codice di attività (conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria – 5 cifre indicate nell’ultima
dichiarazione IVA)   ______________________________________________________________
INAIL di __________________ codice ditta ____________________ e PAT (posizioni assicurative  territoriali) __________________________;
INPS di _____________________ matricola n. ______________________ ( per le imprese
artigiane Individuali o familiari indicare la posizione individuale e la relativa sede competente)
CASSA EDILE Provincia di ________________________ C.I. n. ________________________
CCNL applicato (edile industria, edile Piccola Media impresa, edile cooperazione, edile artigiano o
Altro non edile) __________________________________________________________________
Dimensione aziendale _____________________________________________________________
CHIEDE/ONO
di essere invitato alla procedura indicata in oggetto come (1)
    
o soggetto singolo; 
o consorzio ex art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs n. 163/2006; 
o consorzio ex art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs n. 163/2006; 
o capogruppo di un RTC di tipo(2) _____________________________ formalmente costituito  composto da (3)_____________________________________________________________
        _________________________________________________________________________
        _________________________________________________________________________  ; 
o componenti di un RTC da costituirsi di tipo(4)_____________________________________ composto da(5)_____________________________________________________________
       __________________________________________________________________________
       __________________________________________________________________________  ; 
o consorzio ex art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs n. 163/2006; 

o impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 c. 4-ter del D.L. 5/2009, ex art. 34 c. 1 lett. e-bis) D.Lgs n. 163/2006; 

o GEIE ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006; 

o operatore economico, ai sensi dell’art. 3, c. 22 D.Lgs n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito in conformità alla legislazione nel rispettivo Paese, ex art. 34 c. 1 lett. f-bis) D.Lgs n. 163/2006; 

A tal fine ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs n. 196/2003. 

                                                               DICHIARA/NO 

1. relativamente all’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006(6): 

 o di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 356/1992, o del D.Lgs n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs n. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs n. 163/2006; 

 o di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del D.L. 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs n. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1- bis del D.Lgs n. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 del D.Lgs n. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs n. 163/2006; 

2. che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _______________ per la seguente attività ____________________________ con i seguenti dati(7): 

numero di iscrizione __________________________________________________________________ 

data di iscrizione ______________________________________________________________________ 

durata della ditta/data termine ____________________________________________________________ 

forma giuridica  _______________________________________________________________________ 

Titolari (per i soggetti individuali) (8): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
soci (per snc) (9):  ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

soci accomandatari (per sas) (10):  ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) (11): 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________; 

direttori tecnici (per tutti) (12):  _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________; 

3. relativamente all’art. 38 c. 1 lett m-quater) del D.Lgs. 163/2006(13): 

 o di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 

 o di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente; 

 o di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente; 

4. di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 del D.Lgs n. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs n. 81/2008 e non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D.Lgs n.159/2011 o le condizioni di cui all’art. 53 c. 16-ter del D.Lgs n.165/2001; 

5. di essere in regola con quanto previsto nella Legge n.68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 del D.L. 78/2010 come convertito in Legge n. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio); 

6. di non trovarsi in situazioni che determinano l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; 

7. di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 

8. che all’interno dell’azienda si è adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 

9. di consentire, ai sensi dell’art. 79 c. 5 - quinquies del D.Lgs n. 163/2006,  la comunicazione via PEC o via Fax per l’eventuale richiesta di ulteriore documentazione nonché eventuali comunicazioni relative alla gara, al seguente indirizzo P.E.C.: ___________________________________________________________________________  e di  fax n._______________________; 

10. di essere in regola con quanto previsto all’art. 36 c. 5 e all’art. 37 c. 7 del D.Lgs n. 163/2006; 

11. di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale previsti nell’allegato XVII del   D.Lgs n. 81/2008 e di impegnarsi a presentare copia della relativa documentazione, dietro richiesta; 

12. (nel caso di concorrente non in possesso dell’attestazione SOA) di possedere i requisiti di cui all’articolo 90 del DPR n. 207/2010 in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo articolo 90 e all’art. 92 del DPR n. 207/2010; 

DICHIARA/NO INOLTRE

- che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dagli artt. 67 e 76 D.Lgs n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs n. 159/2011); 

- che nei propri confronti: 

 o non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale; 

 o sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

- di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 c. 1 lett. m-ter) del D.Lgs n.163/2006. 

- di essere in possesso di attestazione  S.O.A.  in corso di validità di cui al  D.P.R. n. 207/2010 la quale documenti il possesso della qualificazione nelle seguenti categorie e classifiche:

CATEGORIA  __________ CLASSIFICA  _______ -  Fino ad  €  ____________

CATEGORIA  __________ CLASSIFICA  _______ -  Fino ad  €  ____________

In caso di avvalimento:

□  di avvalersi dei suddetti requisiti:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

messi a disposizione dall’Impresa __________________________________________ con sede legale in _________________ (Provincia di ____________) , Via ______________, n. ____
sede operativa in _______________ (Provincia di ____________) , Via ______________, n. ____
Codice Fiscale n. _______________________________ P.I. _______________________________
Indirizzo e – mail ________________________ tel. ________________ fax __________________
(nel caso di avvalimento dovrà essere allegata una dichiarazione sottoscritta da parte dell’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima dei requisiti di cui all’art. 38 del D.Lgs n.163/2006, nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento e una dichiarazione di impegno a costituire il contratto di avvalimento a firma del legale rappresentante Impresa concorrente e dell’impresa ausiliaria)

Data ________________________ 

FIRMA/E__________________________________________________ 

__________________________________________________

N.B.: La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione. 
In caso di RTC o consorzio o GEIE non ancora costituito la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei concorrenti impegnati a costituirlo.

(1) Barrare la casella pertinente. 
(2) Indicare la tipologia pertinente: orizzontale, verticale, misto. 
(3) Indicare i nominativi dei componenti. 
(4) Indicare la tipologia pertinente: orizzontale, verticale, misto. 
(5) Indicare i nominativi dei componenti.
(6) Barrare chiaramente la casella pertinente. 
(7) Per i concorrenti con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza. 
(8) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; 
(9) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; 
(10) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; 
(11) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; 
(12) Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza; 
(13) Barrare chiaramente la casella pertinente.