ALLEGATO A-FAC SIMILE

Spett.le

Consorzio Industriale Provinciale
Carbonia Iglesias
Agglomerato Industriale Portovesme	
s.n.  - 09010 Portoscuso (CI)

Oggetto: 	Richiesta di partecipazione alla selezione dei laboratori da invitare alla procedura negoziata, ai sensi degli artt. 125, comma 11 e 57, comma 6 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., per l’affidamento del servizio di analisi dei sedimenti prelevati dai fondali antistanti la banchina lato est del porto industriale di Portovesme - I lotto di intervento.

Valore stimato del servizio: euro 145.000,00 (oltre I.V.A.)

Il sottoscritto ____________________________________________  nato il _________________
a __________________________________________ Prov. _________ in qualità di
 Legale rappresentante_____________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________ Prov. _______________
Via/Piazza _______________________________________________________________________
Codice Fiscale: ___________________________________________________________________
Partita IVA n. : ___________________________________________________________________
Telefono: ________________________ PEC: ___________________________________________

CHIEDE
di partecipare alla manifestazione di interesse finalizzata alla individuazione, nel rispetto dei principi di non discriminazione, parità di trattamento, proporzionalità e trasparenza, degli operatori da invitare alla procedura negoziata ai sensi degli artt. 125, comma 11 e 57, comma 6 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., per l’affidamento del servizio di analisi dei sedimenti prelevati dai fondali antistanti la banchina lato est del porto industriale di Portovesme - I lotto di intervento;

CONSAPEVOLE
delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità

DICHIARA ALTRESI’
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006:
a) 	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
 
b) 	che, nei propri confronti, non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011); l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;

c) 	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;

d) 	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

e) 	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

f) 	che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g) 	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

h) 	nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

i) 	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

l) 	[  ] la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
oppure
[  ] la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);

m) 	nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; (disposizione abrogata, ora il riferimento è all'art. 14 del d.lgs. n. 81 del 2008);

n) 	di non ricadere nelle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163;

o) 	[  ] di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;
ovvero
[  ] di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso (disciplina dell'emersione  progressiva);

p) ai fini delle comunicazioni relative al presente avviso di eleggere domicilio in ………….……………….….. (….)  via ………..………… n. …………. cap …………………. fax  …………………. Pec: …………….………………. ed autorizza la stazione appaltante ad utilizzare anche il fax indicato;

q) 	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
							
DICHIARA ALTRESÌ
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000
		
•	     Per i laboratori privati di essere accreditati ai sensi della norma UNI ISO/IEC 1705:2005.
•	     Per gli organismi pubblici di essere competenti nella materia oggetto della presente procedura.

FIRMA
____________________________

N.B.
•	Le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	L’omissione di una o più delle dichiarazioni richieste è possibile solo nel caso in cui le stesse non siano riferibili alla natura del concorrente.
•	Le dichiarazioni sostitutive relative alle fattispecie di cui alle lettere b), c) ed m-ter) del comma 1 dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 devono essere rese anche da tutti i soggetti indicati alle lett. b), c) del medesimo articolo.
•	Ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D. Lgs. n. 163/2006, il concorrente ha l’obbligo di indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione mentre non è tenuto, ai fini del comma 1 lett. c) della richiamata disposizione, ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.
•	Il presente modello viene messo a disposizione a titolo esemplificativo: nella compilazione dello stesso si faccia attenzione a riportare quanto indicato nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse. In caso di divergenze si prega di contattare la Stazione Appaltante.
•	la presente dichiarazione deve essere sottoscritta: in caso di operatore singolo, dal rappresentante legale; in caso di raggruppamento temporaneo costituito o costituendo: dal legale rappresentante del mandatario e dal legale rappresentante di ciascuno dei mandanti.