Al Consorzio di gestione del Parco naturale regionale del Monte Arci
09090 Morgongiori (OR)

Allegato all’avviso pubblico prot. 1189 del 04/12/2014

Oggetto: Programma di tutela e valorizzazione del parco del Monte Arci ai sensi della deliberazione G.R. n. 55/14 del 16/12/2009: promozione e comunicazione. Costituzione di una short-list per l’affidamento di un incarico professionale per la gestione di rapporti con l’Unione Europea ed altri organismi di rilievo internazionale e transnazionale.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/la sottoscritto/a 	
Nato/a a  	Il 	
Codice fiscale 	Residente in	
CAP 	Indirizzo 	
Recapito telefonico	

CHIEDE

di essere inserito nella short-list di esperti di cui all’oggetto.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARA

1.	che i propri dati anagrafici riportati nel presente modulo corrispondono al vero;
2.	di essere cittadino/a italiano/a (o di altro stato dell’Unione Europea: ________________________);
3.	di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________ conseguito in data ______________ presso ________________ con votazione _____________
4.	di non aver riportato condanne penali per sentenze passate in giudicato (oppure indicare le condanne penali riportate);
5.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, né di essere decaduto/a dall’impiego stesso ai sensi dell’art.127, lettera d), del T.U. di cui al DPR 10.01.57 n. 3;
6.	di non essere stato/a interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
7.	di essere in possesso di patente di guida cat. _____
8.	che i recapiti presso cui desidera ricevere le comunicazioni relative alla selezione sono i seguenti (indicare uno o più recapiti):
a)	indirizzo postale:	_______________________________
b)	indirizzo e-mail:	_______________________________
c)	indirizzo PEC:	_______________________________
9.	di trovarsi nelle condizioni di regolarità contributiva;
10.	di essere regolarmente iscritto al seguente Ente Previdenziale:
Ente___________________ sede ______________________ n. iscrizione_________________
11.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Consorzio ogni variazione intervenuta successivamente alla presentazione della presente domanda; 
12.	di aver preso visione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto dall'Avviso di selezione;
13.	di dichiarare che tutte le informazioni contenute nell’allegato curriculum professionale corrispondono a verità, e di essere in grado di fornirne prova a semplice richiesta del Consorzio.
Allega alla presente i seguenti documenti:
1.	copia di valido documento di identità;
2.	curriculum personale dettagliato, datato e firmato pena la mancata valutazione;
3.	eventuali titoli di cultura e/o professionali o attestati di servizio che il candidato ritenga utile produrre nel suo interesse ed a comprovare la sua attitudine e preparazione.

Luogo e data _______________________

In fede
_________________________

Il sottoscritto autorizza il Consorzio di gestione del Parco del Monte Arci al trattamento dei propri dati personali in conformità con l’informativa contenuta nell’avviso pubblico e per le finalità connesse al presente procedimento, nonché ai procedimenti ad esso collegati.
Luogo e data _______________________

Firma
_________________________