Oggetto: Indagine di mercato propedeutica all'espletamento delle procedure negoziate (art. 122 c. 7 D.Lgs. 163/2006) per l'affidamento dei lavori nell’ambito del Programma di tutela e valorizzazione del Parco del Monte Arci. Opere infrastrutturali. CUP: F36H09000240002. Avviso pubblico prot. 1191 del 04.12.2014.

DICHIARAZIONE REQUISITI di cui all’art. 90, comma 1, del D.P.R. 207/2010 per Imprese non dotate di attestazione di qualificazione
AUTOCERTIFICAZIONE RESA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

Il sottoscritto	
Nato a	Il	Codice fiscale	
In qualità di	
della Ditta (rag. Sociale)	
Con sede in	Via	CAP	
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto al propria personale responsabilità,
DICHIARA
che la Ditta sopra generalizzata possiede i requisiti i requisiti di cui all’art. 90, comma 1, del d.P.R. 207/2010 per lavori di importo inferiore a 150.000 Euro, e precisamente:

1.	di aver eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di indagine di mercato, i seguenti lavori (analoghi a quelli previsti nell’intervento in oggetto) per importo complessivo non inferiore a € ______________________ (indicare un importo non inferiore all’importo dell’appalto per cui si presenta manifestazione di interesse; nel caso di più appalti, si consideri l’importo dell’appalto di maggior valore):

Categoria di riferimento
(art. 5 avviso pubblico)	Oggetto	Committente	Importo contrattuale	Data certificato di regolare esecuzione	

					

					

2.	di aver sostenuto, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di indagine di mercato, un costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti (nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto 1.

3.	di possedere adeguata attrezzatura tecnica (elencare brevemente le principali attrezzature in possesso):

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Allegati:
1.	fotocopia del documento d’identità del dichiarante, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.

Luogo e data _______________________          Timbro e firma o firma digitale _________________________________________