Oggetto: Indagine di mercato propedeutica all'espletamento delle procedure negoziate (art. 122 c. 7 D.Lgs. 163/2006) per l'affidamento dei lavori nell’ambito del Programma di tutela e valorizzazione del Parco del Monte Arci. Opere infrastrutturali. CUP: F36H09000240002. (rif. Avviso pubblico prot. 1191 del 04.12.2014)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE – DICHIARAZIONE UNICA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
Il sottoscritto	
Nato a	Il	
Codice fiscale	
In qualità di	
della Ditta (rag. Sociale)	
Con sede in	CAP	
Via	
Partita IVA	Tel.	
Iscritta alla CCIAA di	al n.	
Posizione INPS	Posizione INAIL	
Posizione  Cassa Edile –  Edilcassa n.	
Codice ATECO	
Recapito telefonico (preferibilmente cellulare)	

MANIFESTA
l’interesse della Ditta sopra generalizzata a partecipare alle seguenti procedure negoziate per l’affidamento dei lavori (barrare una o più caselle):
•	Marrubiu: lavori di sistemazione dell’area attrezzata di Zuarbara e del punto informazioni in loc. Sant’Anna e sistemazione percorsi, fonti, sorgenti e rifugio escursionisti (OG1)
•	Pau: lavori di sistemazione della strada “Mitza Fustiolau”, ripristino area e centro di accoglienza (OG3)
•	Villaurbana: lavori di realizzazione della Porta Nord del Parco e sistemazione itinerari e punti di sosta (OG3 – OG1)
•	Villa Verde: lavori di sistemazione delle aree e dei percorsi in località “Mitza Margiani” (OG1)

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto al propria personale responsabilità,
DICHIARA
•	che la Ditta sopra generalizzata possiede i requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i;
•	di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico relativo all’indagine di mercato di cui trattasi (prot. 1191 del 04.12.2014);
•	che tutte le informazioni inerenti la presente procedura, ivi compresa la lettera d’invito e qualunque altra comunicazione in merito, possono essere inviate ai seguenti recapiti:

FAX________________________ e-mail__________________________________________
PEC________________________________________________________________________
 che la Ditta sopra generalizzata possiede i requisiti di attestazione SOA in corso di validità: 
•	per la categoria OG1 - Classifica I o superiore
•	per la categoria OG3 – Classifica I o superiore

oppure

 che la Ditta sopra generalizzata possiede i requisiti i requisiti di cui all’art. 90, comma 1, del d.P.R. 207/2010 per lavori di importo inferiore a 150.000 Euro, come da allegato modello B.

Ulteriori informazioni (facoltative) che la Stazione appaltante potrà utilizzare ai fini della valutazione della candidatura, in merito a: esperienze contrattuali registrate dalla Stazione appaltante nei confronti dell'Impresa richiedente l'invito; idoneità operativa dell’Impresa rispetto al luogo di esecuzione dei lavori; struttura tecnica e organizzativa dell'Impresa.

	

	

	

	

	

Allegati:
1.	Copia attestazione SOA in corso di validità (se posseduta)
2.	fotocopia del documento d’identità del dichiarante, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.

Luogo e data _______________________                                         
Timbro e firma autografa o firma digitale

Informativa in materia di trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, si informa che il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali,  che  saranno  acquisiti  e  periodicamente  aggiornati,  ha  le  seguenti  finalità:  adempimenti amministrativi, contabili e contrattuali in essere o futuri; adempimento agli obblighi di Legge.  
Il conferimento dei dati per il trattamento predetto è obbligatorio per il perseguimento delle finalità prefisse dal presente avviso.  
Il  trattamento  dei  dati  avviene  mediante  l’utilizzo  di  strumenti  e  procedure  idonei  a  garantire  la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato sia mediante supporti cartacei, sia con l’ausilio di mezzi informatici.  
I dati potranno essere comunicati a soggetti, pubblici e privati, che possono accedere ai dati a forza di  disposizione  di  Legge,  di  regolamento  o  di  normativa  comunitaria,  nei  limiti  previsti  da  tali norme, nonché a soggetti consulenti del Consorzio, nei limiti necessari per svolgere il loro incarico.  
In caso di affidamento di incarico, i dati potranno essere pubblicati sul sito web del Consorzio, dei Comuni ad esso  aderenti e/o sul sito  web della  Regione Autonoma della Sardegna, ai sensi delle vigenti norme in materia di trasparenza amministrativa.  
Titolare del trattamento è il Consorzio di gestione del Parco Naturale del Monte Arci. Responsabile del trattamento ai sensi dell'art. 29 del D.Lgs. 196/2003 è il Segretario – Direttore.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali in conformità con la presente informativa.

Luogo e data _______________________                                         
Firma autografa o digitale