Allegato A1	

Spett.le
alla c.a. del 	Comunità Montana del Goceano
Responsabile del Procedimento
Ing. Maria Francesca Pala
Piazza San Francesco, 1
07010 BONO	
OGGETTO: 
	Indagine di mercato propedeutica all’espletamento della procedura negoziata per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell'art. 57 comma 6 del d. lgs. 163/2006 e s.m.i. per l’affidamento di servizi attinenti all’ingegneria ed architettura relativi alla Realizzazione del capping finale e ripristino delle condizioni ambientali necessarie alla gestione post operativa della discarica consortile controllata loc. “Monte Pazza” in agro di Bono.Importo presunto dell’incarico pari a € 99'872,12 oltre contributi previdenziali ed I.V.A. (corrispettivo stimato di importo inferiore a 100.000 euro) articolo 91 comma 2, art. 57 comma 6, decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, art. 267 del regolamento generale approvato con D.P.R. n. 207 del 2010.
Richiesta di invito. 
	
Il sottoscritto …………………………….. nato a …………………………….., il ……………………………………..,  residente in …………………………………………… via ……………………………………….nella sua qualità di .................................................., iscritto  all’Ordine dei …………….., al n. ………., con studio in ............................................., via  .................................................................. P.IVA …………………………………. 
Oppure, in caso di società di professionisti: 
nella sua qualità di: 
Titolare  ……………………, legale rappresentante  ………………….  , procuratore ……………………. Della società denominata ………………………………………………………………….……, avente sede in ……………………….…, partita I.V.A. ………………………………….. e che il Direttore Tecnico risulta essere il ………………………………………… nato a ………………………… il ………………………………… e residente a ………………………………………. In via ………………………………. iscritto  all’Ordine dei …………….., al n. ………., 

Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, saranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia di falsità negli atti e che la dichiarazione mendace costituisce, altresì, causa di esclusione dalla partecipazione alla presente gara ed alle future gare 
FA ISTANZA
di invito per partecipare alla procedura negoziata che sarà indetta da codesta Comunità Montana del Goceano per l’affidamento dell’incarico professionale riguardante i servizi attinenti all’ingegneria ed architettura relativi alla Realizzazione del capping finale e ripristino delle condizioni ambientali necessarie alla gestione post operativa della discarica consortile controllata loc. “Monte Pazza” in agro di Bono, e, a tal fine, presenta in allegato la seguente documentazione: 
-	……………………….
-	………………………….
Il sottoscritto, inoltre,
DICHIARA
1) ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:
a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575 del 1965;
c)	che nei propri confronti:
	-	non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
	-	sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare:	
		-	sentenze definitive di condanna passate in giudicato;	
		-	decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;	
		-	sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
d)	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990; 
e)	che non sono state commesse gravi infrazioni accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f)	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso per la raccolta di manifestazioni di interessi non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
m)	che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;
n)	che non è stata disposta la sospensione o la revoca dell'iscrizione all’Ordine professionale di appartenenza da parte degli organi competenti all’irrogazione delle sanzioni disciplinari o da parte dell’Autorità giudiziaria;
o)	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del presente avviso;
p)	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter del decreto legislativo n. 163 del 2006;
q)	che, in relazione all’articolo 2359 del codice civile o di condizione di imputazione dell’offerta ad un unico centro decisionale con altri concorrenti partecipanti alla selezione, il sottoscritto:
	non si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura;	
	si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione (si allega a tal proposito in separata busta chiusa, la documentazione a dimostrazione che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta).
	
2)	che non ricorrono le cause di incompatibilità di cui all’articolo 10, comma 6, del D.P.R. n. 207 del 2010, ovvero che non ha svolto attività di supporto tecnico – amministrativo alle attività del Responsabile del Procedimento, né direttamente né  per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, controllante o collegato;
3)	di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali ai sensi della vigente normativa in materia;
4)	che i dati riportati nel curriculum allegato sono veritieri;
5)	che il direttore tecnico della società d’ingegneria è (barrare in caso non si verifichi la condizione):
Nome ___________________________ Cognome _________________________, nato a __________________Prov. (____), il ________________ , codice fiscale ___________________________, residente a _________________________, Prov. (____) in via ______________________, n° ____;
6)	di aver preso visione ed accettare integralmente tutte le clausole dell’avviso di selezione per l’affidamento dell’incarico in oggetto;
7)	di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia;
8)	che, ai sensi dell’art. 37, comma 7 del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell’articolo 253, comma 1 del D.P.R. n. 207 del 2010, questo studio concorrente non partecipa alla stessa gara in più di un raggruppamento temporaneo né partecipa, contemporaneamente, in forma singola e quale componente di un raggruppamento temporaneo;
DICHIARA
(solo in caso di raggruppamento temporaneo)
9)	di partecipare in raggruppamento temporaneo e, pertanto:
9.a)	ai sensi dell’articolo 253, comma 5, del d.P.R. n. 207 del 2010, allo studio concorrente:
il seguente professionista ____________________________________________ è il tecnico che ha ottenuto l’abilitazione professionale da meno di cinque anni dalla data di pubblicazione del bando;	
9.b)	ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 2, 4 e 12, e dell’articolo 90, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell’ambito dei servizi tecnici posti in gara, eseguirà le seguenti prestazioni:

a)		
b)		
c)		
d)		
9.c)	di impegnarsi, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 8, e da 12 a 19, del decreto legislativo n. 163 del 2006, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico individuato nella documentazione come capogruppo mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dello/gli operatore/i economico/i mandante/i; impegnandosi altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno al raggruppamento, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;
Limitatamente alle dichiarazioni riguardanti dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e degli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da	
numero		pagine, è sottoscritta in data					
Ai sensi degli articoli 38 e 43 del d.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:	
al numero di fax:		o alla pec		@		

(firma del professionista)
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(La presente dichiarazione, resa ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000, in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità)