Gestione commissariale dell’ex Provincia di Olbia-Tempio
(L.r. n. 15/2013 – D.P.G.R. n. 49/2014)
Via A. Nanni, 17/19  07026 OLBIA - Tel. 0789-557600 - Fax 0789/557696
SETTORE 6 SERVIZI TECNICI - VIABILITA’

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

ALLA  PROVINCIA OLBIA - TEMPIO 
Settore 6 - Servizi Tecnici, Viabilità
Via Alessandro Nanni, n° 17/19
07026 OLBIA

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI Lavori  E SERVIZI di:
“Sgombero Neve e Frane, Disgelo e Servizi di pronto intervento nelle strade della provincia olbia-tempio”;
ricadentI nel territorio comunale DELLA SEGUENTE AREA DI INTERVENTO: (_n°_____AREA_______)

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________  il _____________________ 
 residente in ______________________________ Via / Piazza ___________________________n. ______  - CAP.  __________ 
Prov. _______ In qualità di _____________________________ dell’Impresa _________________________________________
____________________________ Sede Legale in ______________________ (Provincia di ________ ____________________) 
 Via ___________________________________, n. _____. Sede Operativa in_________________________________________
 (Provincia di _______) , Via __________________________, n. ______ Codice Fiscale n.______________________________
P.I. _________________________________  Indirizzo e – mail ________________________,   mail Pec.___________________
 tel. _______________________   fax _____________________Tel. Cell.__________________ 
 Codice di attività (conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria – 5 cifre indicate nell’ultima dichiarazione IVA)   ____________________________
ISCRIZIONE:
C.C.I.A.A. di _______________________________ al n° _____________________, per la seguente attività:
_________________________________________________________________________________________;
INAIL di ________________________ codice Ditta __________________________ e PAT (posizioni assicurative  territoriali) __________________________;
INPS di ___________________________________ matricola n. ______________________ ( per le imprese artigiane Individuali o familiari indicare la posizione individuale e la relativa sede competente)
CASSA EDILE Provincia di ________________________________ C.I. n. __________________________________ 
C.C.N.L. applicato (edile industria, edile Piccola Media impresa, edile cooperazione, edile artigiano o Altro non edile): ___________________________________   Dimensione aziendale ________________________________________

CHIEDE

Di essere invitato a presentare l’offerta per l’appalto dei lavori in oggetto indicati come (indicare con X):
o	Impresa singola
oppure
o	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
oppure
o	da costituirsi fra le imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
oppure
o	mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
oppure
o	da costituirsi fra le imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A tale fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

- L’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. lgs. N. 163/2006 e ss. mm. e ii.; 
- Di essere in possesso di attestazione  S.O.A.  di cui al  D.P.R. N° 207/2010 la quale documenti il possesso della qualificazione nelle seguenti categorie e classifiche:

Categorie/ Classifiche ___________ -  Fino ad  €  _______________________________________________
                                      ___________ -  Fino ad  €  _______________________________________________
                                      ___________ -  Fino ad  €  _______________________________________________
OPPURE:
Trattandosi di lavori di importo inferiore ad €.150.000,00, il possesso dei requisiti di ordine tecnico –organizzativo di cui all’art.90 del D.P.R. 207/2010 relativamente alla categoria oggetto del presente appalto:
Di aver eseguito nel quinquennio antecedente la data della presente dichiarazione, i seguenti lavori e/o servizi similari, il cui importo è uguale o superiore a quello previsto per il presente appalto,

Tipologia Lavori/Servizi:	Ente di appartenenza:	Data: 	Importo lavori/servizi regolarmente eseguiti:	NOTE:	

					

data _____________________                                                 timbro e firma___________________________________

Allegato: 
-Copia fotostatica documento d’identità del sottoscrittore.