MODELLO - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
(artt 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ss.mm. ii.)

Regione Autonoma della Sardegna Assessorato della programmazione, bilancio, credito ed assetto del territorio 
Direzione generale dei servizi finanziari
Servizio credito
Via Cesare Battisti snc 
09123 CAGLIARI

Procedura di selezione finalizzata alla stipula di uno o più contratti di mutuo, per un ammontare complessivo massimo di 700 milioni di euro, per la realizzazione di opere e infrastrutture di competenza e di interesse regionale, ai sensi dell’articolo 4 della legge regionale 9 marzo 2015, n. 5– CIG: 6210758F9F–  

Il sottoscritto ______________________________________         CF ______________________________
nato a ______________________________PROV________il ___________________________________
in qualità di ________________________________________________(eventualmente) giusta Procura Generale/Speciale rep. n. ______________ in data __________________ autorizzato a rappresentare legalmente l’Istituto  ___________________________________________________-forma giuridica ___________________________________ con sede legale in ________ _____________ Via/Piazza _________________________ n. ____ codice fiscale n. ____________ partita I.V.A. n. _____________________________________________;
CHIEDE
di partecipare alla procedura di selezione finalizzata alla stipula di uno o più contratti di mutuo, per un ammontare complessivo massimo di 700 milioni di euro, a copertura delle spese elencate nella tabella E, allegata alla legge regionale 9 marzo 2015, n. 5 e ss.mm.ii, destinati alla realizzazione di opere e infrastrutture di competenza o di interesse regionale, con la Regione Autonoma della Sardegna.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, 
DICHIARA
1.	che l’Impresa è abilitata a svolgere l’attività bancaria di cui all’art. 10, del D.Lgs. N. 385/1993 s.m.i. ed è iscritta all’Albo di cui all’art. 13 del medesimo Decreto;
2.	di avere un totale dell’attivo patrimoniale, risultante dal bilancio dell’esercizio 2013, non inferiore a 8 miliardi di euro;
3.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, D. Lgs 163/2006 e ss.mm.;
4.	di aver preso visione:
a.	 del disciplinare di gara
b.	dello schema di contratto e relativi allegati
5.	e di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, il loro contenuto;
6.	di essere consapevole di non poter vantare alcuna pretesa nei confronti della Regione qualora la procedura venga interrotta, sospesa o modificata;
7.	che, ai fini della presente procedura, tutte le comunicazioni potranno essere inviate al seguente indirizzo PEC:________________________________________________;
8.	di autorizzare l'uso dei dati conferiti ai fini della procedura in oggetto ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (INFORMATIVA AI SENSI D. LGS 196/2003 ) 
Luogo e data…………………………………….
Il Legale Rappresentante/ soggetto munito di procura

Allega congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del documento di identità