Spett.le
Consorzio di Bonifica
Della Sardegna Meridionale 
Via Dante 254 	CAGLIARI

MODELLO A
OGGETTO: Avviso esplorativo per manifestazione di interesse a partecipare a procedura negoziata di cottimo fiduciario per la cessione di materiale ferroso depositato nei diversi uffici periferici consortili dietro pagamento nelle casse consortili di un corrispettivo. (CIG. N. 5972966777)

IL SOTTOSCRITTO	_______________________________________________________________
NATO A ________________________________________IL	____________________________
IN QUALITÀ DI	___________________________________________________________________
DELL’ IMPRESA __________________________________________________________________
SEDE LEGALE	____________________________________________________________________
SEDE OPERATIVA	________________________________________________________________
NUMERO TELEFONO	_____________________________________________________________
NUMERO FAX	___________________________________________________________________
CODICE FISCALE	_________________________________________________________________
PARTITA IVA	_____________________________________________________________________
EMAIL: __________________________________________________________________________

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro 
nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del d.p.r.28.12.2000, n. 445
D  I  C  H  I  A  R  A
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n° 445)

•	di aver preso conoscenza dell’avviso in oggetto del 19.11.2014  prot. n. 0010540 P e di avere la disponibilità di tutta l’attrezzatura, il personale e i mezzi  per eseguire il servizio in esso indicato;
•	che la Ditta è regolarmente iscritta all’Ufficio del Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di ________________ numero di iscrizione_______________________________
data di iscrizione____________________data prevista per la cessazione________________ 
che nel registro imprese c/o la camera di commercio  risultano iscritti ed attualmente in carica: i seguenti soggetti: 
NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	
	Nato a 
il		
	Nato a 
il		
	Nato a 
il		

•	che nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato ne vi è stata applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
•	che  la Ditta, non si trova in uno dei casi di esclusione dagli appalti previsti dalla legge 19 marzo 1990 n. 55 ( legge antimafia), dalla legge 575/1965 e s.m.i nonché dal d.lgs 12 aprile 2006, n. 163, e dalla legislazione nazionale vigente in materia di pubblici appalti e cioè:
•	che non si trova in stato di liquidazione, di fallimento, di amministrazione controllata o di concordato preventivo; che le precedenti procedure non sono in corso e che non si sono mai verificate dalla data di costituzione della società (o dalla data di inizio dell’attività dell’Impresa individuale) e che comunque non si sono verificate nell'ultimo quinquennio; (in caso contrario indicare l’anno in cui è avvenuto quanto dichiarato)  __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
•	che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici; 
•	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori, forniture, servizi pubblici;
•	che non sono state commesse irregolarità, definitivamente accertate, in materia di obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti;
•	che è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e in materia di contributi previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2 della Legge 166/2002, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative (indicare i motivi dell’eventuale mancata iscrizione):
___________________________________________________________________________________
INPS: sede di	________________________________________________________________________
Via	________________________________________________________________________________
matricola n° _____________________________(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
INAIL: sede di	_______________________________________________________________________
Via	________________________________________________________________________________
matricola n° _____________________________(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
BARRARE LA VOCE CHE INTERESSA:
•	⁭ che il DURC risulta regolare alla data di sottoscrizione della presente autocertificazione;
                                                                     OPPURE
      ⁭ che il DURC NON risulta regolare alla data di sottoscrizione della presente autocertificazione;
•	che nei confronti della Ditta non sussistono cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall’articolo 10 della Legge 31.05.1965, n° 575 e successive modifiche ed integrazioni nonché del d.lgs 08.08.1994, n° 490 e che non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38 del d.lgs  12 aprile 2006, n. 163;
•	che la Ditta non ha presentato piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla legge n. 383 del 2001 oppure si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 
•	che non sono state applicate sanzioni interdittive, anche disposte quali misure cautelari, previste dall’art. 9, secondo comma, lettera A) (interdizione dall’esercizio dell’attività ) e/o C) (divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione ) del Decreto Legislativo n. 231/2001;
•	che la Ditta non è stata, nell’ultimo biennio, sottoposta al provvedimento interdittivo di cui alla circolare Circolare Ministero delle infrastrutture 3/11/2006 n. 1733 - Articolo 36-bis del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 448 (rectius: 248), recante: "Misure urgenti per il contrasto del lavoro nero e per la promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro"
•	che la ditta è in regola con gli adempimenti di cui alla Legge 12 marzo 1999, n° 68, in caso contrario indicare il motivo: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	di essere a conoscenza che in base all’articolo 3, co. 8, L. 136/2010, come modificato dal D.L. 187/2010, si applicherà, nelle ipotesi previste dalla legge, la clausola  che prevede un obbligo sulla tracciabilità dei flussi finanziari. 
•	di essere a conoscenza che il Foro competente è il Tribunale di Cagliari;
•	di rilasciare il consenso al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale per il trattamento dei dati dell’Impresa ai sensi del dlgs 196/03;
•	che l'elenco dei dispositivi di protezione individuale messo a disposizione dei lavoratori e le macchine, le attrezzature in dotazione all’Impresa e le opere provvisionali sono conformi alle disposizioni di cui al D. Lgs. 81/08, in caso contrario indicarne il motivo : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
•	che le funzioni del Responsabile del servizio di prevenzione e protezione e del Medico competente sono esercitate da: (indicare il nominativo nome, cognome data di nascita, residenza, data di conferimento dell’incarico e cessazione, e se trattasi di Società o Ditta anche la ragione sociale, l’indirizzo della sede legale: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	di comunicare al Consorzio di Bonifica tutte le eventuali modifiche che dovessero intervenire relativamente a quanto dichiarato nel presente modulo entro 3 giorni dal verificarsi dell’evento;
•	di essere a conoscenza e di accettare che la Stazione appaltante inoltrerà per iscritto al numero di fax o di email indicati in premessa  le comunicazioni inerenti il presente avviso.

		Letto, approvato in tutte le clausole ai sensi dell’art. 1341 c.c.  e ss., e  sottoscritto.
	   
               LUOGO e DATA	TIMBRO E FIRMA
       _______________________	          ___________________
 N.B.: 
ALLEGARE UNA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDITÀ DIVERSAMENTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE NON SARA’ CONSIDERATA VALIDA.